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军团菌病是由革兰氏阴性菌军团菌引起的一类感染性疾病，其中以发热、咳嗽和肺部炎症为主的肺炎型也称为军团菌肺炎，临床症状常较重，或可合并肺外症状即其他系统损害，容易进展为重症肺炎，威胁着患者的生命健康。对军团菌肺炎的“早期诊断及高效抑菌”是军团菌病诊治的重点和难点。 甲苯磺酸奥马环素是一款新型四环素类抗生素，是在米诺环素的基础上进行结构修饰而成，其设计旨在克服细菌等病原体对现有四环素类药物的耐药性并提高广谱抗菌活性，对临床常见的革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、非典型病原体和厌氧菌等具有良好的抑菌活性。2021年12月16日，甲苯磺酸奥马环素（纽再乐®）治疗社区获得性细菌性肺炎（CABP）和急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSI）的适应证正式获得国家药品监督管理局（NMPA）批准。本文中，浙江大学医学院附属第二医院急诊科卢骁教授通过一例军团菌重症肺炎患者的诊疗经过，分享奥马环素临床应用经验。 高效安全，奥马环素成功治愈军团菌重症肺炎患者 Q1. 军团菌病是由革兰氏阴性菌军团菌引起的一类感染性疾病，可分为军团菌肺炎和庞蒂亚克热。据悉，贵院应用奥马环素成功治愈一例军团菌感染的重症肺炎患者。能否请您结合该病例，谈谈您为何使用奥马环素，以及奥马环素治疗该患者的疗效如何？ 卢骁教授：这是一例46岁的男性患者，工作时不慎落入含有化学染料的污水池，因“溺水致呼吸困难7小时”以“重症肺炎”收治入院。初步诊断为溺水，吸入性肺炎，重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS），右侧气胸。患者病情较重，氧合指数持续低于100 mmHg，遂给予体外膜肺氧合（ECMO）治疗。在缺乏明确病原学依据时，初始抗生素选用了头孢哌酮钠舒巴坦钠联合莫西沙星，以期覆盖常见革兰氏阴性菌及非典型病原菌。入院第2天肺泡灌洗液二代测序（NGS）提示为军团菌感染，理论上莫西沙星对军团菌治疗有效，但该例患者治疗第3天出现了QT间期延长，心率减慢，甚至低至30余次/分，分析原因可能是莫西沙星导致的QT间期延长。遂停用头孢哌酮钠舒巴坦钠及莫西沙星，调整为奥马环素单药治疗，首剂为200 mg/天，续贯100 mg/天，7天后患者病情明显好转，9天后ECMO撤机，11天患者成功脱离呼吸机，不足2周即转出了重症监护室。 总结该例患者的诊疗经过，军团菌肺炎患者使用莫西沙星治疗后出现QT间期延长，更换为奥马环素单药治疗后，患者的炎症指标、肺部影像学表现、氧合指数等均明显改善，证明了奥马环素治疗军团菌重症肺炎疗效显著，也为我们后续临床应用奥马环素奠定了信心。 Q2. 多项临床药理学和药剂学试验结果显示，奥马环素药代动力学不受患者年龄、性别、肝肾功能等影响，相应患者用药时无需调整剂量。请您结合该病例，从安全性的角度谈谈应用奥马环素抗感染治疗的优势。 卢骁教授：奥马环素不良反应较少，安全性可靠。对于军团菌等不典型病原菌的感染，临床最常用的是喹诺酮类抗生素（如莫西沙星），但莫西沙星的不良反应包括精神方面的症状，心血管方面引起QT间期延长、心律失常，对肝肾功能也有一定的影响。因此，临床上，对于基础罹患心血管疾病、肝肾功能异常、老年患者慎用莫西沙星。本例患者使用莫西沙星后出现了QT间期延长、心率减慢。改用奥马环素后，上述不良反应消失。 此外，奥马环素的药代动力学特点显示，其应用于肝肾功能不全的患者时，亦无须调整治疗剂量，临床使用便捷。重症患者多伴有肝肾功能的损害，奥马环素的这一优势利于临床应用。本例患者初期症状较重，肌酐轻度上升，使用常规剂量的奥马环素无需进行剂量调整，也不影响肝肾功能。综上，奥马环素确切的疗效、可靠的安全性及便捷的临床应用为临床医生提供了有效的抗感染策略。 规范用药，奥马环素或可为抗生素耐药问题提供新策略 Q3.军团菌肺炎症状常较重，或可合并肺外症状即其他系统损害，容易进展为重症肺炎，威胁着患者的生命健康。能否请您谈谈目前我国军团菌病疾病现状，以及在军团菌病诊疗中我们面临着哪些困境？ 卢骁教授：理论上军团菌感染属于不典型病原菌感染，但军团菌肺炎易发展为重症肺炎。如治疗不及时，3天左右即可进展为重度ARDS，此时再给予针对性抗感染治疗往往疗效很差，病死率较高。因此，对于军团菌肺炎，及早诊断、尽快给予针对性抗感染治疗是临床诊疗的关键。当前，可应用NGS、肺泡灌洗液或尿液的军团菌抗原检测协助临床诊断。国外研究显示，美国部分地区对于社区获得性肺炎或重症肺炎，常规进行军团菌抗原检测来排除其感染。 Q4. 奥马环素受国家监管部门批准上市，使奥马环素这种新型四环素类抗生素临床可及，为抗感染治疗提供了新的药物选择。请您谈谈诸如奥马环素的新型抗生素获批上市对于抗感染治疗领域有何意义？未来我们还需要在哪些方面做出努力？ 卢骁教授：随着抗生素的广泛使用，临床上喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等抗生素的耐药问题愈发严重，奥马环素的获批为临床医生提供了有效治疗武器。首先，其抗菌谱广，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌、非典型细菌及其他耐药菌等均有很好的抑菌效果；其次，耐药性低，《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）发表的奥马环素研究显示，特定的化学基团修饰克服了既往四环素的耐药性问题；第三，不良反应少。基于以上优点，无论是未确定病原菌的经验性用药、还是明确病原菌的确定性用药，奥马环素均提供了更优的治疗选择。 规范抗生素的临床应用至关重要。当前，我国已出台了相应的指导性意见，临床医生应从诊断、检验、治疗等全方位开展规范化诊疗，避免无指征、不规范的抗生素使用，让诸如奥马环素这样的新药尽可能长久地发挥临床价值。快速起效，减少耐药，缩短病程，从而治愈病患，且降低患者的医疗费用，为患者及其家属带来福音。 |
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