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2022年2月19日，由首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授担任主席，需求·循证·实践房颤抗凝国际交流会在线召开，美国布莱根妇女医院的Robert P. Giugliano教授（北京大学第一医院李昱熙教授同传）、北京大学航天中心医院丁春华教授以及首都医科大学附属北京安贞医院冯莉教授分别就NOAC最新证据带来的新观点、2021 EHRA NOAC应用指南解读、从艾多沙班真实世界研究到临床实践发表精彩演讲，并针对临床实践和研究中的实际问题分享了自己的观点和宝贵经验。Robert P. Giugliano教授：从最新证据探究NOAC临床实践应用COMBINE-AF研究对NOAC随机试验的个体患者数据进行荟萃分析证实，标准剂量NOAC与华法林相比，显著降低卒中/体循环栓塞（SEE）风险19%、颅内出血（ICH）风险55%、全因死亡风险8%（P 均＜0.001），大出血风险差异未达到统计学显著性（HR 0.86， P=0.06）。既往荟萃分析已发现，4种NOAC在大出血风险上存在异质性（P=0.001），达比加群和利伐沙班与华法林无显著差异，而艾多沙班和阿哌沙班的大出血风险显著低于华法林。Giugliano教授随后介绍了一些重要亚组结果。（1）年龄：年龄不影响NOAC与华法林相比对卒中/SEE以及全因死亡的影响，但在较年轻患者中NOAC相对华法林对大出血风险的降低更多。对≥75岁的患者，4种NOAC中仅艾多沙班和阿哌沙班降低大出血风险，在高龄（≥80/85岁）患者中也存在类似趋势。ELDERCARE-AF研究证实，在不适用标准剂量口服抗凝药（OAC）的高龄（≥80岁）房颤患者中，艾多沙班15 mg QD在预防卒中/SEE上优于安慰剂（HR 0.34，P＜0.001），且未显著增加大出血风险。（2）肾功能：CrCl每降低10 ml/min，NOAC相对华法林带来更多获益，卒中/SEE HR降低5.0%，全因死亡HR降低3.1%。对CrCl 30-50 ml/min的患者，所有NOAC均较华法林降低卒中风险，但仅艾多沙班和阿哌沙班降低大出血风险。（3）冠状动脉疾病（CAD）患者：与华法林相比，艾多沙班、利伐沙班、达比加群有降低卒中/SEE风险的趋势，而阿哌沙班无这种趋势；大出血方面，利伐沙班有增加风险的趋势；仅艾多沙班相对华法林显著降低心血管（CV）死亡风险。综合考虑，对CAD患者，艾多沙班可能有更好的整体获益。（4）糖尿病患者：NOAC与华法林相比使卒中/SEE风险降低20%，但仅艾多沙班60/30 mg较华法林显著降低大出血风险；阿哌沙班有增加眼内出血的倾向，艾多沙班显著降低眼内出血风险；NOAC较华法林使ICH风险降低49%，其中艾多沙班（60%）和阿哌沙班（51%）显著降低ICH风险。（5）外周动脉疾病（PAD）患者：与华法林相比，利伐沙班使大/非临床相关大（CRNM）出血风险升高40%，阿哌沙班无显著差异；而无论是否存在PAD，艾多沙班均较华法林一致降低大/CRNM出血风险，且在PAD患者中使CV死亡相对风险降低49%。近期分析显示，艾多沙班对多个高危患者群体均有明确临床净获益；且随着危险因素数量增加，患者风险升高，而艾多沙班疗效保持一致，可带来更大的绝对风险降低。对终末期肾病和经导管主动脉瓣置入（TAVI）患者的抗凝治疗尚存在未被满足的需求，有待进一步探索。 另外，老年及有合并疾病的患者常需服用多种药物，EHRA NOAC指南有药物相互作用的表格，但相当复杂。Giugliano教授对此做了简单总结，即所有NOAC均受P-gp转运体影响；利伐沙班和阿哌沙班通过CYP450代谢；对19种常用治疗，艾多沙班是可用最多而禁用情况最少的NOAC。最新分析显示，随着合并用药数量增加，利伐沙班和阿哌沙班的大出血风险增加，而艾多沙班的大出血风险保持一致（图1）。期望基于临床研究、对不同房颤患者群体的NOAC有效性和安全性总结能够对临床实践有所帮助（图2）。 
图2. 不同房颤患者群体中NOAC有效性和安全性结果一览表丁春华教授：细读2021 EHRA NOAC指南，更好地推动NOAC临床应用近些年来NOAC领域新证据的不断出现，推动了NOAC相关指南的更新。与2018年 EHRA NOAC应用指南相比，2021版指南更新主要在于：（1）扩大NOAC适应症，明确可用于TAVI及肥厚型心肌病（HC）的抗凝治疗；（2）更新了NOAC药代药动学、药物-药物相互作用及血浆浓度监测内容，新增NOAC代谢图，便于直观了解药物特点，其中艾多沙班仅约4%通过CYP3A4代谢，药物相互作用少；普通草药也可能影响NOAC有效性；（3）对有OAC适应症者，在所有符合NOAC用药指征的情况下，NOAC优于VKA，强调应根据适应症启动NOAC治疗并重视用药前评估；（4）对围术期、择期经皮冠状动脉介入（PCI）或急性冠脉综合征（ACS）行PCI等患者应何时停止和重启NOAC治疗进行了更新和扩增；（5）房颤消融患者不间断使用NOAC可能是首选抗凝方案；（6）新增Andexanet alpha用于逆转NOAC的抗凝作用；（7）新增COVID-19流行期间NOAC应用相关推荐，如疫情期间NOAC与华法林相比优势更为明显，接受COVID-19疫苗注射前的早上停服一次NOAC，COVID-19抗病毒药物应避免与NOAC联用；（8）丰富了特殊人群（老年、虚弱、极端体重等）使用NOAC的证据，如新增艾多沙班在老年患者中使用的证据，明确NOAC是老年患者抗凝的首选治疗方案。（9）强调NOAC可能是亚洲房颤患者抗凝治疗的首选方案（图3）。
图3. NOAC可能是亚洲房颤患者抗凝治疗的首选方案EHRA NOAC指南的推荐更具体，具有更好的可操作性，方便借鉴，为临床医生对不同情况的房颤患者适当、安全地应用NOAC提供了非常实用的指导。 冯莉教授：从证据到临床——艾多沙班真实世界研究带来的新启示ETNA-AF Global研究是规模最大的单个NOAC的多中心、前瞻性、非干预性研究。ETNA-AF韩国/中国台湾研究共纳入2677例患者，患者基线出血风险较高，总人群出血年发生率较低，大出血和ICH年发生率仅分别为0.78%和0.27%；缺血性卒中、出血性卒中和SEE的年发生率分别为0.90%、0.19%和0.04%；全因死亡和CV死亡的累积发生率分别为1.12%和0.49%；51.3%的患者应用艾多沙班60 mg，共70.8%的患者按说明书应用艾多沙班；艾多沙班30 mg的大出血（1.31% vs. 0.24%）年发生率高于60 mg，CRNM出血和缺血性卒中与60 mg相似，但全因死亡率较高。ENTA -AF韩国/中国台湾患者的全因死亡和CV死亡年发生率低于ENTA -AF全球研究患者。而与ENGAGE AF-TIMI 48研究全球患者相比，ETNA- AF全球患者的缺血性卒中（0.87% vs. 1.25%）和大出血（1.12% vs. 2.75%）年发生率较低。该研究证实了艾多沙班在韩国和中国台湾真实临床实践中具有良好的疗效和安全性。韩国健保数据研究显示，艾多沙班较华法林显著降低缺血性卒中、ICH、全因死亡等风险；NOAC的缺血性卒中和大出血风险均低于华法林，但不同NOAC疗效存在差异，艾多沙班综合表现更优（图4）；对≥80岁的房颤患者，艾多沙班和阿哌沙班在复合临床终点上表现更优。 
ETNA-AF China研究计划招募来自100家不同治疗机构的5000例患者，随访2年，期待更多中国真实世界数据能为临床实践提供更直接的指导。冯莉教授最后通过病例强调，老年房颤患者抗凝治疗需动态评估，临床试验和实践均证实艾多沙班用于高龄患者的安全性更佳。 小结：充分了解，适当选择，为房颤患者争取最大抗凝获益艾多沙班上市以来不断有新研究出现，为临床医生正确、合理应用抗凝药物提供重要的证据支持。马长生教授指出，Giugliano教授根据研究数据和个人观点推荐的“Giugliano建议”非常清晰，且简单易懂，对我们在不同房颤患者中选择和应用NOAC有非常好的参考价值；明确了对高出血风险和高危即临床情况更复杂的房颤患者，艾多沙班相对更为安全。丁春华教授对EHRA NOAC指南的更新进行了非常详尽的介绍，该指南让临床NOAC应用更易做到有据可依。冯莉教授介绍的真实世界数据让我们更加确认艾多沙班在临床实践中的疗效和安全性。抗凝治疗的目标是要保持预防血栓栓塞事件的疗效，同时尽可能减少患者出血的可能，对不同NOAC加深了解，有助于我们为个体患者做出更适当的选择，争取最大获益。审批编号：2024.02-LIX-软文（XS）-2022.02-600 请您支持“艾多沙班片、普伐他汀钠、奥美沙坦酯氨氯地平片”进入基药目录。
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