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这是一篇写了九年半的乙肝科普文章，是真实的临床病例，虽然是个案，但是个例中一定有共性的东西，希望给乙肝患者和家属有所启发和鼓舞。里面的相关检查数据都是实录的。 2012年8月小李找我看病，当时是16岁，长得白净秀气，来自中国最美的乡村--婺源。小李的妈妈是“小三阳”，他从小就知道自己是“大三阳”病毒携带者，但是身体一直很好，连感冒也极少。2010年的三月份小李感到特别的疲倦，饭量也越来越少，而且拉尿越来越黄。来到医院检查的结果是：总胆红素155umol/L(参考范围0--20.5），谷丙转氨酶864U/L（参考范围0--40），谷草转氨酶455U/L（参考范围0--45），大三阳，HBVDNA定量2.54E+07拷贝/毫升。虽然小李的父母亲只是工薪阶层，但是为了宝贝儿子能够获得最好的治疗，小李父母通过熟人来到上海市某著名三甲综合医院治疗。在该院消化内科住院一个月后，小李的病情明显好转。出院前，小李的主治医师告诉他的父母亲，小李的肝功能基本恢复正常了，HBVDNA定量已经下降到7.65E+03拷贝/毫升，只是甲胎蛋白特别高，达到1200ng/ml（参考范围0--7），考虑到小李当时只有14岁，建议暂时不要服用核苷(酸)类药物，以免用药容易停药难。 小李父母带着小李回到了老家--婺源，经过2个月的休息，小李又可以开开心心上学了。出院3个月后的检查结果让小李一家特别高兴：小李的肝功能检查正常了，HBVDNA定量低于检测下限，大三阳转成了小三阳。2011年三月份，小李随父母到上海做全面检查，结果显示肝功能正常，HBVDNA定量为2.64E+03拷贝/毫升，甲胎蛋白仍然比较高，达到150ng/ml（参考范围0--7），原来的“小三阳”变成“了“小二阳”。彩超检查的结果显示肝硬化，这一结果犹如晴天霹雳，小李父母当时都懵了。磁共振复查的结果仍然是肝硬化，这样的结果让小李一家感到绝望，小李才15岁啊！以后的出路在哪里？ 上海的医师建议小李服用安络化纤丸和水林佳，小李一家拎着药心情沉重地踏上了返乡的火车。在随后的日子里，小李吃了数不清的抗肝纤维化的中药。苦涩的中药伴随着苦涩的心情，生活还要继续......虽然未来不可预知，坚强的小李仍然每天认真学习。2012年七月小李随父母又到上海做检查，结果显示肝功能基本正常，HBVDNA定量比去年上升了几千倍，达到了1.64E+06拷贝/毫升，“小二阳”又变成了“大三阳”，甲胎蛋白明显下降，为25ng/ml（参考范围0--7），彩超显示仍然是肝硬化。上海医师考虑到小李现在肝功能正常，“大三阳”，虽然病毒量比较高，建议暂时不要抗病毒治疗，等转氨酶升高后再抗病毒治疗。 2012年八月份小李经人介绍到我院门诊找我治疗。我给小李重新做了检查，血常规显示血小板降低，尿常规显示尿蛋白1+，肝功能检查谷丙转氨酶44U/L（参考范围0--40），碱性磷酸酶186U/L（参考范围0--114），其余均正常。HBVDNA定量为8.32E+06IU/毫升，乙肝六项显示“大三阳”，HBeAg定量404 S/CO（雅培试剂），甲胎蛋白9.4ng/ml（参考范围0--7),彩超提示早期肝硬化，脾脏肿大。检查结果出来的当天，我就给小李使用了国产恩替卡韦,并且建议他停用其他所有药物。我的理由是：肝病用药易简不易繁，过多的用药只会加重肝脏负担；一下子使用七八种药物，到底哪种药物有效，始终是一笔糊涂账。 小李一直是由上海某著名医院的消化内科医师治疗，他的治疗是否恰当呢？现在让我们一起来好好梳理一下他的治疗经过。小李2010年肝功能急剧异常，当时有三种可供选择的治疗方法：一、积极保肝抗炎治疗，暂时不使用抗病毒药物，期待小李出现自发的HBeAg血清转换；二、在合理使用保肝抗炎药物的基础上，等待小李肝炎恢复，在适当的时机启动干扰素治疗；三、及时使用强效的抗病毒药物如恩替卡韦，同时联合适当的保肝抗炎药物。我个人认为，小李的当时的总胆红素155umol/L(参考范围0--20.5），谷丙转氨酶864U/L（参考范围0--40），谷草转氨酶455U/L（参考范围0--45），已经有向重型肝炎发展的趋势，应该及时使用恩替卡韦治疗以最大限度阻断疾病的发展。一旦发展成重型肝炎，有很高的死亡率，是较长期服用安全的抗病毒药物好呢？还是陷自己于危险之中好呢？我认为这是小李第一次耽误抗病毒治疗。 2011年小李发现肝硬化，此时虽然肝功能正常，但是HBVDNA定量为2.64E+03拷贝/毫升，应该及早抗病毒治疗，以最大限度延缓疾病的进展。我国乙肝指南明确指出：对于代偿期乙肝肝硬化患者，无论ALT是否升高，HBeAg阳性者为HBVDNA定量不小于1.00E+04拷贝/毫升，HBeAg阴性者为HBVDNA定量不小于1.00E+03拷贝/毫升；对于HBVDNA可检测到但是没有达到上述水平者，如果有疾病活动或者进展的证据，且无其他原因可以解释，在知情同意的情况下，也可以开始抗病毒治疗。治疗的目的是延缓或者降低肝功能失代偿和肝癌的发生。小李显然是达到抗病毒指针的，但是主治医师只是给予安络化纤丸和水林佳，这是小李第二次耽误抗病毒治疗。 2012年小李的HBVDNA定量上升到8.32E+06IU/毫升，由“小二阳”转成了“大三阳”，当时的上海医生认为转氨酶基本正常，建议等转氨酶升高后再抗病毒治疗。这样的处理是否恰当呢？一般的'大三阳'患者我们要观察2-3个月，等待其转氨酶升高至80U/L以上，并且要排除相关干扰因素如饮酒、药物、脂肪肝、其他疾病所致的转氨酶升高，再考虑启动抗病毒治疗。小李是否也需要等到谷丙转氨酶达到80U/L以上再抗病毒治疗呢？小李是早期肝硬化，有脾功能亢进的倾向，现在HBVDNA定量上升到8.32E+06IU/毫升。小李一直在服用各种保肝抗炎的药物，其谷丙转氨酶44U/L并不能反映肝脏炎症的真实情况。小李由“大三阳”转成“小三阳”，又变成“小二阳”，现在又成了“大三阳”，小李早已打破了免疫耐受。一般以野毒株为主的“大三阳”患者，HBVDNA定量十的六次方相应的HBeAg定量应该在700 S/CO以上（雅培试剂），而小李的HBeAg定量只有404，说明其体内的乙肝病毒至少有一半是变异病毒株。综合以上的各种资料，小李应该及早抗病毒治疗。所以说，这是小李第三次耽误抗病毒治疗。 小李的甲胎蛋白的变化很有意思。2010至2012年，甲胎蛋白定量由1200ng/ml（参考范围0--7），降至150ng/ml，再逐渐降至25ng/ml，目前是9.4ng/ml，随着甲胎蛋白的降低，HBVDNA定量却不断升高，这是什么原因呢？小李正处于生长发育期，他的肝脏再生能力特别强。2010年在出现肝细胞大量坏死后，小李自身产生了大量的幼稚的肝细胞来补充，幼稚的肝细胞会分泌大量的甲胎蛋白，所以当时的甲胎蛋白定量高达1200ng/ml（参考范围0--7）。小李的甲胎蛋白一直不正常，说明其2011年的肝脏损伤很严重，这两年一直处于修复之中。关于小李HBVDNA定量不断升高的原因，引用骆抗先教授的一段相关文字解释，我认为是非常形象贴切的，骆教授写到：病情急性加剧时许多肝细胞破坏，病毒也同归于尽，一时降低。炎症减轻后，肝细胞大量新生，等于盖了许多空的新房子，病毒有了复制的空间，大多数患者的病毒水平又会逐渐增高。 随着病毒复制的增加，小李的免疫系统会去攻击感染了乙肝病毒的肝细胞，肝脏再次出现炎症坏死，肝纤维化进一步加重，疾病进展。既然已经耽误了三次抗病毒治疗，当然不能再次耽误了！在此，希望小李早日康复。小李后续的治疗情况，我也会继续告诉读者。让我们一起为小李祝福吧。 今天（9月22日）小李在妈妈陪同下来复诊，小李已经服用恩替卡韦治疗35天了，今天的检查显示：HBVDNA定量7.226E+04，服药35天病毒量下降100倍，效果明显。谷丙转氨酶75U/L,总胆汁酸13umol/L,碱性磷酸酶233U/L,(生理因素升高），心肌酶谱轻度升高（估计是服用恩替卡韦所致）。甲胎蛋白6.4，这是从2010年肝炎发病以来的第一次恢复正常。小李在停用保肝降酶药物后开始服用恩替卡韦治疗，谷丙转氨酶反而由44升至75，说明当时我的判断是正确。 今天是星期六（2012年11月24日），小李在爸爸和妈妈的陪同下来我院综合门诊部复查，小李已经服用国产恩替卡韦97天了，小李似乎长高了，脸色也更红润了，羞涩腼腆的性格一如从前，我和他爸爸妈妈交谈时，他总是站得远远的。今天的血常规显示白细胞4.0（参考值4--10），血小板98（参考值100至300），白细胞正常低值，血小板偏低，应该还是反应脾脏功能亢进，但是比上次略有好转。肝功能检查结果如下：谷丙转氨酶96，谷草转氨酶56，白蛋白48.4克（比两个月前有明显的升高，应该是肝脏合成功能改善的好现象），谷氨酰转肽酶25，碱性磷酸酶257，总胆汁酸14.3。小李已经抗病毒治疗97天，谷丙转氨酶由停药时的44逐渐升至75，今天是96。小李没有饮酒、脂肪肝、使用损伤肝脏的药物及其他感染等相关干扰因素，谷丙转氨酶逐渐上升既反映了肝脏的炎症变化，也可以间接反映机体免疫系统对乙肝病毒的清除能力。小李服用国产恩替卡韦35天时，病毒量下降100倍，现在已经服用97天了，随着抗病毒时间的延长，加上自身活跃的免疫清除能力，相信三天后（我院一般是周二和周五做HBVDNA定量）的病毒量还会明显降低。小李的碱性磷酸酶从今年八月份的186U/L到九月份的233U/L，到今天的257，逐渐升高的原因不是肝病在进展，而是由于肝脏合成功能改善，骨骼的生长发育更旺盛的缘故.，CK122，CK—MB15，甲胎蛋白5.36，又在降低，下次不需要再查甲胎蛋白了。HBeAg 234 S/CO(雅培试剂，小于1为阴性），小李8月23日的此项检查为404，9月22日为352，下降的趋势还是比较明显的。HBVDNA定量3.45E+03，服用国产恩替卡韦3个月，病毒量下降了一千倍，疗效还是很满意的。 今天是2013年2月4日，小李在妈妈的陪同下来复查。小李和我已经熟悉了，这次主动和我打招呼。小李已经服用国产恩替卡韦167天了，今天的肝功能检查显示总胆红素14.7，谷丙转氨酶40，谷草转氨酶28，白蛋白40.7克，谷氨酰转肽酶25，碱性磷酸酶133，总胆汁酸8.6。他的谷丙转氨酶由服用恩替卡韦时的44逐渐升高至75再到96，今天是40，已经恢复到参考值范围以内了。随着抗病毒治疗时间的延长，他体内的乙肝病毒复制得到最大限度的抑制，肝脏炎症逐渐静息，谷丙转氨酶以后还会下降，估计以后会降至30以下。更为可喜的是，小李这次的彩超检查显示脾脏肿大恢复了，脾脏厚度由服药前的4.3厘米缩小至现在的3.8厘米。小李除了每天睡前服用一片恩替卡韦，没有使用其他任何药物，他所取得的显著疗效，充分证实了抗病毒治疗是关键的主流共识！小李本次检查的HBVDNA定量结果是117 IU/毫升，他的病毒量由服药之初的十的六次方逐步下降为四次方，三次方，到如今的二次方，治疗的过程还是很顺利的。HBeAg定量由最初的404 S/CO稳步下降为352,234，此次为170，与病毒量同步下降。我建议小李坚持每天服用恩替卡韦，以后可以每半年复查一次了。 今天是2013年6月20日，小李在妈妈陪同下来门诊复查。小李黑了，瘦了，一问原因，才知道他昨天刚刚结束了中考。小李已经服用恩替卡韦301天了，今天的肝功能检查显示总胆红素20.6，谷丙转氨酶68，谷草转氨酶38，白蛋白42克，谷氨酰转肽酶21，碱性磷酸酶173，总胆汁酸11.9。小李的谷丙转氨酶轻微升高，碱性磷酸酶和总胆汁酸也是轻微异常，考虑可能和中考时体力和脑力消耗过大有关系，肝病患者切忌劳累，这一点是千真万确!本次的甲胎蛋白定量是1.32 ng/ml(参考值0-7），小李使用恩替卡韦之后甲胎蛋白一直呈下降趋势：9.4---6.4---5.36---1.32.HBeAg定量也是不断下降：抗病毒之初是404 S/CO，稳步下降为352,234，上次为170，今天是76 S/CO（小于1为阴性），HBVDNA定量仍然是十的二次方。今天的彩超检查结果很正常，脾脏没有提示肿大。考虑到小李有明显的肝纤维化倾向，我建议他在坚持长期抗病毒治疗的基础上，服用半年扶正化瘀胶囊。 今天是2013年10月7日，小李妈妈担心儿子读高中后学习压力大，怕小李的肝功能不正常，让小李来门诊复查肝功能。小李已经服用恩替卡韦408天了，今天的肝功能检查显示总胆红素18.5，谷丙转氨酶30，谷草转氨酶24，白蛋白39.4克，谷氨酰转肽酶18，碱性磷酸酶164，总胆汁酸9.6。肝功能检查完全正常，作为主治医师，我由衷地替小李感到高兴。HBeAg定量也在缓慢降低，本次检查是67 S/CO（小于1为阴性）. 今天是2014年1月20日，小李放寒假了，在妈妈的陪同下来复查，小李腼腆依旧，见到我只是裂嘴笑笑，很少主动说话。小李已经服用恩替卡韦治疗513天了，小李本次的检查结果如下：总胆红素15.5，谷丙转氨酶41，谷草转氨酶26，白蛋白38克，谷氨酰转肽酶17，碱性磷酸酶171（偏高），总胆汁酸5.3。HBeAg定量是57.50 S/CO（三个月前是67）HBVDNA定量121 IU/毫升，这是最低的一次了，估计下一次检查HBVDNA就可以低于检测下限了。尿素氮3.35肌酐70尿酸360血糖5.11 B2微球蛋白1.8尿常规正常；血常规WBC 4.3淋巴比例27.8 RBC 4.75 HGB 149 PLT 69（降低，参考值为100---300）甲胎蛋白2.00（参考值0--7ng/ml)。 2012年八月份小李在我们医院的彩超检查结果是早期肝硬化，脾脏肿大，如今经过513天恩替卡韦的治疗后HBVDNA接近检测下限，HBeAg定量也是不断下降：抗病毒之初是404 S/CO，稳步下降为352,234，170，76，67，57.50 S/CO，可谓抗病毒治疗的疗效显著！今天（2014年1月20日）彩超检查结果也是令人高兴的：肝脏回声偏强，光点偏密，门静脉1.2厘米，脾脏厚度3.8厘米，由于小李年轻，从彩超检查结果的前后对比来看，513天的恩替卡韦治疗已经明显逆转了他的早期肝硬化。本次彩超提示他的胆囊壁增厚，达到0.6厘米，我考虑小李有慢性胆囊炎，建议其服用消炎利胆的中药汤剂。 今天是2014年4月7日，小李在爸爸陪同下来做检查。小李又长高了，腼腆依旧，也许是上高一了，学习压力大，小李似乎瘦了一些。小李已经服用恩替卡韦589天了。彩超是我们医院董主任做的，我告诉董主任小李曾经患过重型肝炎，曾经诊断为肝硬化。董主任仔仔细细做完彩超后感慨地说：肝脏的彩超检查基本正常，门静脉1.1厘米，脾脏厚度3.7厘米，完全看不出有肝硬化的迹象。抗病毒治疗真是神奇！ 更为可喜的是，经过近600天持续不断地抗病毒治疗，小李的HBVDNA定量第一次小于100了！小李服药之初的HBVDNA定量是十的六次方，35天后下降为四次方，三个月后为三次方，半年后降为二次方，病毒量下降为二次方后似乎被施了定身术，一直维持了420天，本次终于低于100了！！小李本次的HBeAg定量是57.17 S/CO，肝功能检查中除了碱性磷酸酶略高外，(骨骼的生长发育所致），其余全部正常。作为主治医生，我由衷地替小李高兴，我希望他的HBVDNA能够持续低于检测下限，HBeAg定量持续下降。小李还年轻，只要坚持长期服用恩替卡韦，只要不耐药，他迟早会转成小三阳的，转成小三阳以后再巩固治疗5年以上，甚至巩固治疗十年以上，是可以考虑停药观察的，绝不会终身服药。退一步来说，即使终身服药，也比肝硬化一步步进展要好一万倍！ 今天是2014年8月27日，小李服用恩替卡韦已经732天了，在妈妈的陪同下来复查。小李利用暑期时间到上海做了一次全面的检查，肝功能、肾功能、血常规、甲胎蛋白等检查完全正常，这次检查发现HBVDNA定量是十的三次方，上海专家认为可能是发生恩替卡韦耐药了，建议做一次耐药位点检查，结果还没有出来。小李服药是规律的，药品一直是在我们医院购买，小李没有饮酒，没有使用损伤免疫力的药物比如激素类，小李既往也没有使用过拉米夫定或者替比夫定等药物，而且使用恩替卡韦后病毒量一直在稳步下降，所以我认为小李发生恩替卡韦耐药的概率极低，最大的可能是检测误差或者病毒量的自然波动，再复查一次HBVDNA定量就是了。小李在我们医院做的HBVDNA定量结果出来了，是阴性的，HBVDNA定量小于100IU/ml,小李并没有发生耐药，上海的检测结果是错误的。我建议小李坚持服用国产恩替卡韦治疗，以后每半年复查一次肝功能、HBVDNA、E抗原和S抗原、AFP及彩超等。小李服药之初的病毒量是十的六次方，E抗原定量是404，坚持服用恩替卡韦以后已经有连续两次HBVDNA定量转阴了，而且E抗原定量逐步稳定下降，现在是57，所以我认为只要小李坚持规范服用恩替卡韦，以后不会出现耐药现象。 今天是2015年2月6日，小李服用恩替卡韦已经895天了，利用寒假期间来复查。肝脏的彩超检查基本正常，门静脉1.1厘米，脾脏厚度3.5厘米，完全看不出有肝硬化的迹象。肝功能检查很正常，唯独碱性磷酸酶偏高，这是小李在长个子造成的，是生理现象。HBVDNA已经连续三次低于检测下限了，本次的E抗原定量仍然在稳步下降，现在是38，半年前是57.小李的自我感觉很好，服用了895天的恩替卡韦，没有任何不良反应。恩替卡韦的广泛使用，的确是改变了慢性乙肝患者的命运！ 今天是2015年7月21日，小李服用国产恩替卡韦已经1060天了，马上就整整3年了。小李和我已经很熟悉了，看到我只是笑笑，很少说话。小李仍然是文弱书生的样子，个子更高了，他爸爸告诉我说小李明年要参加高考了。小李本次彩超检查结果很正常，门静脉1.1厘米，脾脏厚度3.4厘米，完全看不出有任何肝硬化的迹象。肝功能检查很正常，一直偏高的碱性磷酸酶这次恢复正常了，说明小李骨骼生长发育的高峰时期已经过去了。HBVDNA已经连续四次低于100拷贝了，本次的E抗原定量仍然在稳步下降，现在是14，半年前是38.甲胎蛋白由治疗之初的9.2稳步下降为现在的0.96，接近下降了十倍。 今天是2016年2月16日，小李服用国产恩替卡韦已经1270天了，整整三年半了。小李又长高了，更结实了。本次检查结果很理想，肝功能完全正常，彩超检查结果也很好，HBVDNA小于100拷贝，血尿常规等都很正常。CK 79，AFP 1.89。E抗原19.015（雅培试剂），乙肝表面抗原精确定量是2946 IU/ml（雅培试剂）。恩替卡韦就像保护伞一样陪伴着小李走过了学业最为繁重的高中三年，病毒量持续阴性，肝功能持续正常，身体始终保持健康。再过四个月，小李就要参加高考了，希望他能考出好成绩。 今天是2016年7月26日，小李服用国产恩替卡韦已经1430天了，马上就四年整了，恩替卡韦是7片一盒的，小李已经服用了200多盒了，乙肝抗病毒治疗突出一点就是要坚持！！小李瘦了一些，高考劳累、天气炎热、学驾驶，这些都是原因。小李本次检查提示脾脏厚度进一步降低，3.2厘米，抗病毒治疗之初是4.3厘米，肝脏硬度值7.6 Kpa,HBVDNA小于100，E抗原下降至9左右，血尿常规都很正常。这次的谷丙转氨酶升高了一些，是67，估计和最近劳累有关，毕竟小李曾经诊断过肝硬化，目前即使恢复了，也不能过于劳累。 今天是2017年2月2日，小李服用国产恩替卡韦已经1621天了，服药已经四年半了。小李现在是大学一年级的学生，看起来明显老练成熟了，一到门诊就主动和我打招呼。小李本次检查提示有肝硬化、脾脏肿大（12.3*4.2厘米），彩超的具体描述如下：肝脏大小正常，肝脏回声增强、增密、增粗，分布不均匀，门静脉1.3厘米，胆总管0.5厘米，胆囊壁毛糙，双层，肝脏包膜凹凸不平。小李一直坚持服用恩替卡韦抗病毒治疗，肝功能持续改善，原来即使有肝硬化，现在也应该会明显改善的，为什么彩超的情况不好呢？我安慰小李妈妈不要担心，等其他抽血检查的结果出来，综合分析再做判断。小李的化验结果出来了，都很好，血尿常规正常，白细胞4.51，血小板170，肝功能完全正常（TBIL 6.2 ALT 22 AST 19 ALB 45 GGT 13 ALP 82 TBA 7.8 GR 38.3 GLU 4.54），甲胎蛋白正常2.02，HBVDNA定量小于100拷贝，可喜的是小李的E抗原转阴了，由治疗之初的大三阳转成了小三阳，E抗原0.381，乙肝表面抗原精确定量4474.00。很显然，化验结果和彩超结果是不吻合的，考虑到彩超检查有时候不是很客观，我建议小李以后做一次肝脏的磁共振平扫。 今天是2017年7月7日，小李来复查，小李马上是大二的学生了，变黑了变壮实了，也更成熟了。小李服用国产恩替卡韦已经1776天了，服药已经接近五年了！本次的检查结果非常理想，彩超提示肝脏正常，脾脏厚度3.5厘米，血尿常规正常，肝功能和肾功能正常，甲胎蛋白正常，HBVDNA定量小于100拷贝。乙肝表面抗原精确定量由半年前的4474.00下降至本次的2167.00，小李今年才22岁，坚持不懈继续服用恩替卡韦，再服药5年、15年甚至20年，完全有可能达到乙肝表面抗原转阴的临床治愈的标准。小李坚持服用恩替卡韦五年，没有发现任何不良反应，恩替卡韦真是一种近乎完美的抗乙肝病毒药物。 五年前小李就诊断了肝硬化，这五年如果小李没有坚持规范地抗病毒治疗，肝病会发展成什么样子呢？小李还能像现在这样正常地生活和学习吗？真的不敢想象！目前仍然有很多乙肝患者在耽误抗病毒治疗，在不规范抗病毒治疗，实在令人痛惜。希望小李的故事能够让更多的乙肝患者知道，千万不要耽误规范的抗病毒治疗。 今天是2018年2月9日，小李在妈妈陪同下来复查。小李最近好像胖了一些，更帅气更成熟了。小李一到医院就和我主动打招呼问好。小李服用国产恩替卡韦已经1993天了，服药已经五年半了！这次的检查结果都很好，彩超提示肝脏正常，脾脏厚度3.5厘米，血尿常规正常，肝功能和肾功能正常，甲胎蛋白正常，HBVDNA定量小于100拷贝，本次的乙肝表面抗原精确定量是2408.00，和上次的2167.00比较似乎是升高了，其实不是这样的，因为乙肝表面抗原精确定量的检查结果并非很精准的，出现检测结果波动是正常的。 小李服用国产恩替卡韦治疗已经5年半了，持续不断地吃了接近2000片恩替卡韦到肚子里。长治也的确带来了久安，这五年半的时间，小李的反复升高的甲胎蛋白恢复正常了，反复异常的转氨酶恢复正常了，HBVDNA定量低于检测下限了，HBeAg定量也是不断下降直至转阴，从“大三阳”转成了“小三阳”。现在还剩下最后一个“堡垒”--乙肝表面抗原，也许还需要5年或者十年，我们必将一同见证小李乙肝表面抗原转阴，最终获得乙肝临床治愈的那一天。  今天是2018年7月30日，小李这次是独自一人来复查，一进办公室就和我打招呼。小李马上就要大学毕业了，最近在做暑期工。小李服用国产恩替卡韦已经快六年整了。本次的各项检查结果都很正常，我叮嘱小李一定要严守“三大纪律“：1、每天坚持服药；2、每半年定期复查；3、终生保持良好的生活方式。 恩替卡韦陪伴着小李走过了初中、高中和大学生涯，还将陪伴他步入社会、恋爱、结婚和生育。乙肝的抗病毒治疗还不能算很完美，干扰素治疗不良反应比较多、有效率比较低，口服药物需要很长的治疗时间，但是，在没有出现更好的治疗方法之前，规范有效的抗病毒治疗仍然是乙肝患者最关键的治疗方法，也是目前所能获得的最好的治疗方法。小李的治疗经历足以说明这一点。 今天是2019年1月28日，小李来复查。半年不见，小李看起来更成熟、更帅气了，一进办公室就笑眯眯地和我打招呼。本次检查的结果都很理想，肝功能、肾功能、血糖、甲胎蛋白、血常规、尿常规和彩超等都是正常的，HBVDNA 小于100，乙肝表面抗原精确定量是2064.00 IU/ml,但是两年前就转阴的E抗原又变成阳性了，现在是5.880 S/CO。这是什么原因呢？我暂时也给不出合理的解释，建议小李一个月后再复查一次E抗原定量，同时做一次高灵敏HBVDNA定量（COBAS），根据复查的结果再做出相应的处理。 小李初次抗病毒治疗就选择了一线药物恩替卡韦，而且服药非常规律，所以即使E抗原转为阳性，一般也不要担心耐药的风险。其实只要HBVDNA定量持续低于检测下限，E抗原是否阳性并不重要，迟早都会转阴，只要不耐药。 小李已经服用国产恩替卡韦抗病毒治疗六年半了，六年半，整整2373天！每天服用一片恩替卡韦，看起来很简单的事情，坚持2373天其实就是一件很不简单的事情。在正确的道路上坚持了2373天，小李获得了非凡的治疗效果：肝硬化逆转了，HBVDNA定量持续低于检测下限，肝功能持续正常，和正常孩子一样顺利完成了初中、高中的繁重学业，目前正在读大学。 2019年7月复查，HBeAg定量1.038 S/CO；2020年2月HBeAg定量1.142 S/CO；2020年8月HBeAg定量0.76，此时已经抗病毒治疗八年整，此后HBeAg持续阴性，高灵敏HBVDNA定量持续处于不可测的状态。 抗病毒治疗后HBeAg持续阳性，其实不必过于担心，只要HBVDNA定量持续低于检测下限(最好是不可测)，HBeAg转阴是迟早的事情，小李就是在持续有效抗病毒治疗8年整才获得HBeAg稳定清除的。 2022年1月28日（周五）小李来复查，他已经服用国产恩替卡韦抗病毒治疗九年半了，整整服用了3468片恩替卡韦！他的肝功能、甲胎蛋白、肾功能等都很正常，彩超提示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等均正常，肝脏硬度值只有5.5 Kpa，谁能想到这是一个曾经得过重型肝炎、曾经诊断为乙肝肝硬化的患者呢？ 小李服药后已经获得HBeAg血清转换五年了（2017年2月“大三阳”转“为小三阳”），但是本次的乙肝表面抗原精确定量仍然有1600 多，我建议他坚持服药治疗，绝对不能随意停药！小李大学毕业参加工作好几年了，已经有女朋友了，我告诉他男性在服用恩替卡韦期间可以正常生育。  （未完待续） 江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 主治医师 王春喜 |
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