教科书般的系统性病例！过目不忘！

希望今天的这个病例能让大家学有所获！也许你几年都遇不到此类病例，但是一旦遇到，就能做出正确诊断！

病史——患者48岁，半小时前外伤急诊入院检查！

胸部CT

双肾

颅脑

腰椎

骨盆

面部

以上图片来源同行分享

6幅图像均很典型，相信大家都能猜到这是一个系统性疾病。

1、两肺可见多发弥漫散布薄壁囊腔，周围可见正常肺实质，典型的肺淋巴管肌瘤病

2、双肾多发血管平滑肌脂肪瘤

3、室管膜下结节

4·5、多个椎骨体内和骶髂关节的局部硬化病变

6、面部的皮脂腺瘤

看完这些图像，有经验的同行朋友们肯定会第一时间想到结节性硬化这个系统性疾病。可能以后不会在同一个就诊病人发现以上这些疾病，但是，当你看到其中一种疾病时，脑海里要有这是不是结节性硬化的诊断思维。下面就带大家一起学习这个疾病。

熊猫放射花人青老师整理

结节性硬化症

Tuberous sclerosis complex, TSC

结节性硬化症（TSC）系TSC1 或TSC2 基因变异所致，为常染色体显性遗传性疾病，新生儿发病率为1/6000 ~ 1/10 000、成人约为1/8000。结节性硬化症可以导致细胞增殖和分化失控，几乎累及所有器官和系统，尤以脑、皮肤、肾脏、心脏表现突出，病理改变是错构瘤。

诊断标准

1998年首届国际结节性硬化症共识大会修订诊断标准，该标准以临床诊断为主，迅速获得广泛认可和临床应用。2012年第2届国际结节性硬化症共识大会再次修订诊断标准，增加基因诊断，并且指出基因诊断可以作为独立的诊断标准。

（1）基因诊断标准：基因检测发现TSC1 或TSC2 基因致病性突变即明确诊断为结节性硬化症，其中，致病性突变系指明显降低TSC1或TSC2蛋白功能（如无义突变）、抑制蛋白合成（如大片段缺失），或经功能检测证实影响蛋白功能的错义突变；其他对功能影响不明确的TSC1 或TSC2 基因突变不能诊断结节性硬化症。有10%~25%的患者经常规基因检测未能检出基因突变，不能排除结节性硬化症的诊断，但与符合临床诊断标准的结节性硬化症不冲突。

（2）临床诊断标准：

① 主要特征：

• 色素脱失斑（≥3 个，直径≥ 5 mm）；

• 面部血管纤维瘤（≥ 3 个）或头部纤维斑块；

• 指（趾）甲纤维瘤（≥2 个）；

• “鲨鱼皮”样斑；

• 多发性视网膜错构瘤；

• 皮质发育不良（包括皮质结节和白质放射状移行线）；

• 室管膜下结节；

• 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤（SEGA）；

• 心脏横纹肌瘤；

• 肺淋巴管肌瘤病；

• 肾血管平滑肌脂肪瘤。

② 次要特征：

• “斑斓”样皮肤损害；

• 牙釉质点状凹陷（> 3个）；

• 口内纤维瘤（≥2 个）；

• 视网膜色素脱失斑；

• 多发性骨囊肿；

• 非肾脏错构瘤。

具备2项主要特征，或者具备1项主要特征和2项次要特征，诊断为确定的（definite）结节性硬化症；具备1项主要特征，或2项次要特征，诊断为疑诊（possible）的结节性硬化症；

仅肺淋巴管肌瘤病和肾血管平滑肌脂肪瘤作为主要特征同时存在，还需要其他特征方诊断为结节性硬化症。

• 男性发病多于女性；典型的临床表现是癫痫、智力低下及面部皮肤皮脂腺瘤的三联征。

中枢：

颅内结节性硬化可出现典型的4种类型的病理改变：皮质结节、脑白质异常、室管膜下结节、室管膜下巨细胞星形细胞瘤。

皮质结节及室管膜下结节的发生率为95%，脑白质异常的发生率为40%~90%，尽管室管膜下星形细胞瘤本身比较少见， 但在结节性硬化病人中是最常见的脑肿瘤，发生率为26%，青少年为发病高峰。

• 室管膜下钙化小结节（＜1.3cm）；室管膜下巨细胞性星形细胞瘤（＞1.3cm），绝大多数位于室间孔

• 白质放射状迁移线：代表异位神经胶质及神经元沿着由脑室至皮质的迁移通路

• 囊样白质病灶（囊状大脑变性）

• 皮质或皮质下结节：早期T1WI高信号

左图：巨细胞性星形细胞瘤、室管膜下小结节、放射状迁移线、皮质下结节；

右图：室管膜下巨细胞性星形细胞瘤，位于左侧室间孔水平，明显均匀强化。

13个月TSC患儿，多发皮质或皮质下结节，白质放射状迁移线.

肾脏：

是结节性硬化最常累及的器官之一，可表现为5 种肾脏病变：错构瘤、囊肿、潜在恶性的错构瘤、肾细胞癌及嗜酸细胞瘤，其中肾血管平滑肌脂肪瘤最为常见，约占70%~80%，多在5 岁后开始出现，肾脏病变随着年龄的增长发病率升高。囊肿一般双侧多发，约5%的患者表现为成人型多囊肾，这是因为TSC2 基因与多囊肾基因都位于16 号染色体上且位置毗邻。也有文献报道，结节性硬化80%会累及双肾表现为双肾多发的血管平滑肌脂肪瘤，50%双肾多发性血管平滑肌脂肪瘤合并结节性硬化。

心脏：

心脏横纹肌瘤是诊断结节性硬化的主要标准之一，可以单发，可以多发。在儿童结节性硬化患者中常见，约占40%~86%，文献认为横纹肌瘤可能会随着年龄的增长尺寸变小、数量减少，最终可能完全消失，另外，心脏含脂肪占位同时有肾脏错构瘤的患者，心脏含脂病灶很可能是错构瘤， 这也可能是结节性硬化的特征之一。

肺：

结节性硬化患者可以出现肺淋巴管肌瘤病。文献报道认为，肺部典型表现为淋巴管肌瘤病且多发生于女性患者，CT 主要表现为双肺薄壁囊肿及多发非钙化结节灶。

骨：

可发现骨骼硬化性小结节，多位于松质骨丰富区，边界清楚，还可表现为牙质样增生或骨纤维结构不良样改变，以颅骨内外板常见；短管状骨可见局限性骨皮质增厚改变等。

特征性骨骼影像表现为同时出现椎体内多发硬化小结节伴象牙质样椎弓硬化；颅骨内多发硬化小结节伴局部类骨纤样改变等。

肝脏：

本病伴肝脏血管平滑肌脂肪瘤较少见。可以单发，也可以多发，并发结节性硬化多为青年人，5%~10%的肝脏血管平滑肌脂肪瘤可合并结节性硬化。

来源：华夏影像诊断中心、熊猫放射