心律失常患者的心脏康复

来源：心脑血管病防治

心脏康复已有50多年发展历史，经历了由否定、质疑到接受的过程，现已成为一个蓬勃发展的学科。心脏康复可降低心血管病死率7吟38%，减少反复住院、反复接受导管治疗风险，大幅度降低患者总医疗费用。心脏康复在心血管疾病的治疗过程中占有重要地位。目前国内外均制定相关指南用于心脏病患者的运动训练和康复。然而，这些建议中并没有特别指出针对心律失常患者的心脏康复，如心房颤动（alrial fibrillation，AF\传统起搏器植入、埋藏式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）植入或心脏再同步装置（cardiac resynchronization therapy，CRT）植入的患者的心脏康复。本文回顾分析了心脏康复对各类型心律失常患者的获益证据，并指出不同类型患者接受心脏康复的注意事项，对心律失常这种特殊患者的心脏康复进行总结和展望。

一、心律失常患者心脏康复的五大处方

心脏康复实践主要内容包括五大处方：药物处方、运动处方、营钢方、心敝方和戒烟处方。药物处方是勘和中流砥柱。开具药物处方时要对患者进行认真评估、危险分层，个性化给药，加强监测，采取必要的防护措施。运动处方是关键环节。运动处方应由心脏康复团队进行科学的评估后开出。运动中应保证自我感觉良好，不伴有胸闷、胸痛、气促和咳嗽、疲劳等，若有上述不适出现，则应立即停止运动。剧烈运动会使心脏负担大大加重，诱发心律失常和心力衰竭，甚至会引起脑血管意外或突然死亡。因运动引起心律失常减少的机制可能包括：1）改善心肌缺血，心律失常出现的阈值上升；2）降低交感神经紧张，减少血中儿茶酚胺含量；3）提高副交感神经的活性；4）降低β受体的感受性；5）改善心功能，心脏内径缩小；6）超速抑制的抑制瞧：7）改善包括脂质在内的能量代谢；8）改善精神紧张。营养处方与运动处方息息相关。对于患者的营瓶方建议，应根据患者的文化、喜好以及心血管保护性饮食的原则制定。对食物营养的理解和饮食质量的改变是营养处方的灵魂。此外，心律失常患者通常会面临焦虑、抑郁等心理问题。对心律失常患者进行心理干预可通过心理筛查量表评估患者焦虑抑郁情绪、评价患者对疾病的认知和自我管理效能。还可进行松弛疗法、音乐疗法、冥想、药物治疗等。戒烟同样是心脏康复的关键一环，是否戒烟明显影响心脏康复成效。同样的，与其他心血管疾病患者一样，心律失常患者的心脏康复也同样必须立即戒烟，并远离二手烟环境。

二、AF患者的心脏康复

AF是心律失常中最常见一种，随着年龄的增长而显著增加，80岁以上人群发病率高达15%~20%。AF的并发症包括脑卒中相关的神经系统后遗症和心力衰竭的风险增加。尽管目前在AF患者抗凝治疗、药物治疗和射频消融治疗等方面积累了很多经验，脑卒中相关死亡率也明显下降，但由于呼吸困难、心力衰竭和活动减少导致的死亡和功能限制仍然很常见。

大量研究发现心脏康复以及中度和规律的体力活动可以减少阵发性和持续性AF患者的心律失常时间。而在永久性AF中，心脏康复可能提高AF患者运动能力和生活质量，降低AF患者的静息心室反应率，从而改善与心律失常相关的症状。对于消融术后的AF患者，20%~30%的患者可能复发。CopenHeartRFA研究表明相对于传统的治疗，AF患者消融术后接受心脏康复均可提高患者运动能力和生活质量，但对心理健康的作用有限。这些研究已经成功地证明对于AF患者进行心脏康复是安全可控的，无额外的副作用或严重风险。但是，有关心脏康复是否降低AF患者严重不良后果的发生率，如死亡率和住院率，尚未得到充分证实，可能是由于大多数研究规模小，缺乏长期随访。因此需要进行大规模和长期研究。此外，也有大量研究探讨心脏康复对AF患者心理健康水平的影响。CopenHeartRFA研究还指出AF患者接受心脏康复6个月后焦虑和抑郁严重程度并无改善。而Reed等研究也发现，尽管心脏康复可提高AF患者生活质量，但并不能改善焦虑和抑郁。但是也有研究表明，与接受常规治疗的AF患者比较，心脏康复12个月和24个月后焦虑严重程度有较大改善。因此，对心脏康复能否改善AF患者心理健康仍有待明确。

目前，国内外心脏康复相关指南并未特别列出针对AF患者的康复模式，即AF患者的运动康复可遵循一般心血管病的康复模式。AF患者可参加的运动包括低强度的有氧运动，如有氧步成动，缓慢步行5分钟热身，而后进行快步走30分钟，步速以患者耐受为度，结束后祐5浏缓慢步行，全程步数。1万步。中等强度的运动主要包括阻力运动训练，联合训练（有氧和抵抗），瑜伽，普拉提，太极和水疗等。AF患者的运动康复建议从低强度运动开始，30~60min/次，1次/d开始，连续12周。12周后再次评估是否提高为中强度运动或高强度运动。有研究发现AF患者对高强度运动耐受性良好，与低强度运动相比，没有发现高强度的风险增加的证据。同时康复医师可教育患者进行自身心率监测，依从性高者尽量实行家庭管理与康复。

三、室性心律失常患者的心脏康复

室性心律失常指起源于心室的心律紊乱，包括室性期前收缩、室性心动典、心室颤动等。当前的指南把症状未得到控制或血液动力学受限的心律失常列为相对禁忌证。

目前发表的有关室性心律失常患者心脏康复的临床研究较少。因为大部分存在恶性心律失常或有发生恶性心律失常风险的患者多进行包括起搏器和ICD等植入。Boukhris等研究发现心脏康复可改善心室复极化指数（包括校正的JT间期和QT间期）。国内倪明科等同样发现，心脏康复治疗可改善缺血性心肌病患者心功能，降低患者QT间期、T波峰-末间期及室性心律失常的发生率。近期，Kato等对经历电风暴的患者进行早期院内心脏康复，发现尽管心脏康复不能降低心律失常再发率，但可提高患者日常活动能力和心理健康水平。目前仍缺乏接受消融手术治疗的心室颤动患者接受心脏康复的系统性研究。

室性心律失常患者开始运动之前需进行运动测试Wf心律失常严重程度与运动能力。若患者在测试过程中出现需要终止运动测试的指征，需控制心律失常后再开始运动康复。如Hennes等对6415例心血管患者进行症状限制的平板运动，利用Logistics回归发明了一种包括心力衰竭、抗心律失常药物，年龄等13项变量的预测模型来预测患者发生致命性心律失常的风险，其ROC曲线下面积到0.71。运动测试过程中心律失常若无加重恶化，患者可从中强度运动开始心脏康复。运动测试过程中必须密切监测心电图，若患者出现需终止运动的指征，应考虑是否因为强度过大而导致心律失常恶化，需调整运动和治疗方案。

四、起搏器(永久性)植入患者的心脏康复

传统的心脏起搏器植入术的适应证为各类慢性或间歇性心律失常，如房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。以往关注的焦点在于起搏器植入后的血流动力学和运动耐量的改善，Followpace研究结果表明，起搏器植入治疗能有效提高起搏器植入患者术后生活质量，同时还可改善焦虑和抑郁等负面情绪。相反的，也有研究表示起搏器植入后岀现焦虑、抑郁等心理问题㈣。因此，除围手术期的运动康复训练，对于起搏器置入患者进行心理干预也十分必要。同时，研究发珈寸患者进行功能锻炼，可有效改善患者肩部疼痛和肩功能障碍的发生率，并提高生活质量评分。Wmgchagn等研究发现，起搏器植入后早期进行同侧上臂摆锤运动是安全的，可有效增加肩部活动范围，改善肩部功能障碍。

对起搏器植人患者制定运动处方前需了解起搏器的类型、传感器类型、起搏方式和放置原因。进行心脏康复时，应避免能够诱发除颤电击或抗心动过速起博干扰强度的运动。可应用运动负荷试验、动态心电图、遥控监测、电话传递心电图等方式进行动态检测。植入设备24h内可进行患侧上肢关节活动度活动；1周即可开始床边训练行走；3周后可进行低于中强度运动的活动，如散步、太极拳、健身操等，但需避免高强度的运动。

五、ICD植入患者的心脏康复

预防心源性猝死的有效方法是使用植入ICD。虽然植入ICD可降低死亡率，但患者在接受ICD后所弓I起的心理问题可能会对其生活质量产生负面影响。有研究提出，ICD患者的负性情绪可能是心律失常的原因而不是心律失常的结果，心理压力会增加休克和死亡的风险。尽管较早的心脏康复系统建议植入ICD患者不宜进行运动康复，但越来越多的研究表明心脏康剛ICD恥患者同样受益。

目前有关ICD植入患者的最大临床研究为COPE-ICD研究。该研究结果指出结合运动和心理处方的心脏康复可提高心理健康水平，且不影响ICD休克或抗心动过速起搏治疗。心脏康复的安全性是ICD植入患者康复计划的重点。一项meta分析纳入了2004-2017年的7个有关ICD植入患者心脏康复的研究，结果表明目前无足够证据表明心脏康复对ICD植入患者全因死亡率，严重不良事件有影响；但基于运动的心脏康复治疗比不进行心脏康复的患者运动能力更强。因此，ICD患者进行心脏康复是安全可行的。此外，植入ICD后及时对患者进行心理学评估并进行心脏康复治疗可显著改善心理健康，提高生活质量和预后。

对ICD植入患者进行心脏康复，建议在专业的医疗环境中进行康复治疗。建议进行散步、慢跑、气功等低强度活动。体力活动每日从10min逐渐增至30min，运动包括热身期和整理期。每周1〜2次抗阻训练，一旦岀现胸闷、心悸、头晕等症状应立即停止运动并告知医务人员。为确保安全，除了解ICD型号和设定信息外，在训练期间可将环形磁铁就近摆放，可用于随时终止ICD不恰当放电。此外，由于部分ICD植入患者长期卧床，因担心异常放电而对活动产生恐惧，活动耐量偏低，这些患者可能需要花更多精力在心理上的治疗。

六、CRT或CRT-D植入患者的心脏康复

CRT是针对心室收缩不同步的患者通过植入双心室起搏系统的一种非药物治疗手段，理论上通过优化房室、室间和左心室内的同歩性来逆转慢性心力衰竭并发心室内传导阻滞患者的电机械不同步，进而改善心功能。CRT可有效改善具有宽QRS波的慢性心力衰竭患者的心功能，降低再住院率及死亡率，提高生活质量。由于运动耐力训练和CRT植入均可改善心力衰竭患者的运动耐量，因此两种管理方式的结合可增强其益处。但临床发现严格的CRT植入I类适应证患者中CRT植入术后仍有约20~30%症状未改善，术后门诊复查发现其原因可能CRT术后的管理以及患者术后康复知识缺乏等有相关四。慢性心力衰竭还易诱发室性心动典心室颤动等恶性心律失常并导致猝死风险升高，而植入心脏再同步化自动复律除颤器(CRT-D)对于降低此类患者病死率较CRT更为有效。

CRT/CRT-D植入改善了心脏功能，并不能提高外周骨骼肌强度。因而心脏康复可进一步提高运动持续时间和心脏储备功能。研究发现，对于CRT植入患者心脏康复可改善运动能力，血液动力学状态，生活质量，睡眠质量，并减少抑郁。一项纳入655例患者的随机对照试验结果表明，患者接受心脏康复6个月后NYHA分级、最大工作负荷和最大摄氧量均显著改善。随访36±22个月后，心脏康复组患者无事件生存率较对照组高。同时，有研究注意到部分患者在植入CRT-D后心功能或症状改善不明显，通过堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(KCCQ)评分发现心理状态是可能影响这类患者的原因o及时的心理干预有望增加CRT/CRT-D的治牌果。CRT/CRT-D的使用越来越多，为了改善长期依从性，可以在最初的院内心脏康复计划之后向这些患者提出基于家庭的训练相结合的装置远程监测。迄今为止，并未研究探讨家庭/社区训练或远程监测心脏康复获益证据。

所有CRT或CRPD植入患者进行心脏康复前必须进行心肺功能检测和心功能评估。个性化运动处方可包括耐力训练和阻力训练。术后24h内限制活动，24h后可为患者做上肢关节被动训练，72h后行肩关节锻炼，注意活动度不超过30。；1周即可开始床边训练行走；3周后可以使用连续/间歇模型或间歇训练模型，每周3至5天，每次30至60min，与动态练习相关。阻力训练课程（2〜3节/周）可根据力量的初步评估量身定制，但需要特别注意是的，在装置放置后的早期阶段应从较小阻力开始锻炼。同时，由于行CRT/CRT-D植入患者反复长期受心力衰竭相关症状的困扰，加之设备价格昂贵，通常会产生不良心理清绪，因此需要尽早开具心理处方，从患者就诊开始到后期随访，均需要重视心理干预。

七、总结与展望

通过回顾分析各类心律失常患者接受心脏康复的研究结果，我们可以发现，目前的研究已经明确心脏康复对心律失常患者是安全可控的，心脏康复能使各类型心律失常患者不同程度获益。与传统治疗相比，心幡复更有利于提高心律失常患者生活质量，减少不良反应，促进职业回归。

但截至目前，大型的临床试验均为国外研究，我国仍缺乏高质量大样本的随机临床试验来明确心脏康复对心律失常患者生活质量和心理健康的获益。这些结果将推动我国心脏康复指南的细化，促进中心脏康复的发展。另一方面，尽管大量研究表明心律失常患者进行心脏康复无明显不良反应，但运动康复时一定要做好康复前评估和必要的安全措施。对于不同类型心律失常患者的营养处方并未进行详细说明和研究分析，仍需要研究明确，同时，总结上述已经发表的相关研究，对于心律失常患者接受心脏康复的影响因素，包括性别、年龄等，仍需要研究深入探讨。最后，对于心律失常患者的心理干预要比其他心血管病患者更加重视，需要积极探索出科学有效的针对心律失常患者的心理护理干预策略。我国11、脏康复仍处于伊始阶段，任重而道远。

参考文献（略）

本文作者：郭诗天[1]林辉[2]