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柴胡加龙骨牡蛎汤 某，女，49岁，初诊:发现甲状腺功能亢进症3月余。患者出现心慌、手抖、汗出症状，身体逐渐消瘦，查甲功示:TSH 0.0025 mIU/L，FT3 12.67 pmol/L，FT4 25.52 pmol/L，TT3 3.93 nmol/L，TT4 196.81 nmol/ L，TgAb 261. 7IU/L，TPOAb 133.1IU/L，被诊断为“甲状腺功能亢进症”。平素服用“甲巯咪唑片”“琥珀酸美托洛尔缓释片”控制症状。刻下:患者神志清，精神尚可，口干口苦，无明显心慌手抖，汗出，消瘦，情绪烦躁，胃口差，眠差，夜寐多梦，遇事则加重，二便调。近2年月经周期紊乱，舌红，苔薄白中有裂纹，脉弦细。脉证合参，辨 证属少阳枢机不利。以和解少阳，镇静安神为法。处方:柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药物组成:北柴胡10g、党参15g、黄芩10g、法半夏10g、桂枝10g、茯苓15g、龙骨30g(先煎)、煅牡蛎30g(先煎)、磁石30g(先煎)、大黄5g、大枣5g、白芍10g、鸡血藤30g、首乌藤15g、桃仁10g、红花10g。7剂，每日1剂，早晚分服。嘱其他药物同前服用，注意饮食，适量运动，调畅情志。 二诊:患者情绪烦躁症状好转，仍入睡困难，但睡眠时间延长，心悸多梦，月经未至。守上方减大黄，加合欢皮30g、酸枣仁30g、牛膝20g、乌梢蛇15g。继服 14剂。 三诊:患者情绪烦躁，不易入眠，夜寐多梦症状诸症消失，复查甲状腺功能三项示:未见明显异常。效不更方，继服1月，病愈。 按语:患者正处围绝经期，既往甲状腺疾病，多由肝脾不调所致，且失眠遇事加重，提示患者肝气不舒。《辨证录·不寐门》:“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润心”。不能润心，故致失眠。由此可见，肝气的顺畅与入眠的安然密切相关。患者肝郁为因，郁而化火，热扰心神，则情绪烦躁、难以安眠，且遇事加重，故以柴胡加龙骨牡蛎汤加减以和解少阳、镇静安神。一诊方中所加鸡血藤、桃仁、红花活血化瘀、调经通络，首乌藤养心安神以助眠。二诊患者情绪烦躁好转，仍入睡困难、心悸多梦，加用合欢皮、酸枣仁解郁安神;月经未至，予牛膝、乌梢蛇加强活血化瘀之力。诸药合用，搭配有度，切中病机，故获预期之效。 黄连阿胶汤 某，女，49岁，初诊:反复失眠2年余。患者诉近2年来夜间入睡困难，多梦，月经不规律，时2个月来潮1次，时半年来潮1次，月经量少。刻下: 精神疲倦，易疲劳，乏力，失眠，入睡困难，伴多梦，口干咽干，双目干涩，心烦，腰酸膝软，五心烦热，纳可，小便调，便秘。舌红苔少津，脉沉细。脉证合参，辨证属心肾不交。以交通心肾、除烦安神为法。处方:黄连阿胶汤加减。药物组成:黄连10g、黄芩10g、阿胶15g(烊化)、白芍20g、鸡子黄1枚、益母草30g、当归20g、北柴胡10g、香附15g、百合15g、生地黄20g。7剂，每日1剂，早晚分服。嘱咐患者在汤药中融入阿胶，在温热时加入鸡子黄服下，并嘱其忌浓茶、忌咖啡、忌饮酒，适量运动，调畅情志。 二诊:患者诉失眠、心烦等症好转，但入睡后易醒，睡不安稳，继予前方加入龙骨、牡蛎各30g，五味子15g，以重镇宁心安神，再服14剂。 三诊:患者诉睡眠时间、睡眠深度均较前明显延长，心烦、五心烦热症状消除，效不更方，继服14剂。1个月后复诊诉其可正常睡眠。 按语:《景岳全书·不寐》曰:“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。本案患者正处围绝经期，“(女子)七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，“天癸竭”，即阴精不足，肾阴亏虚不能上济心火，心火妄动，故见心烦不寐;肝肾阴亏，故见腰酸膝软;上焦心火偏盛、虚火灼津，故见口干咽干、双目干涩。宗仲景之法，用交通心肾之黄连阿胶汤，以黄连、黄芩清上焦火热，白芍、阿胶滋补肝肾之阴，鸡子黄养心安神，加之益母草活血通经，当归养血活血，柴胡、香附疏肝行气，百合、生地黄养心生津。诸药合用，心肾交合，水升火降，水火既济、心肾交通则心烦可除、夜寐自安。 酸枣仁汤 某，男，36岁，初诊:反复失眠2年余。患者诉近2年来工作压力大，情绪紧张焦虑，出现失眠症状，夜间难以入睡，伴心烦多梦，白天时倦怠乏力，偶有头晕目眩。刻下:精神疲倦，面色晄白，易焦虑，伴心悸，偶有头晕目眩，失眠，心烦多梦，舌淡，苔薄白，脉弦细。脉证合参，辨证属肝血不足、虚热内扰。以养血安神、清热除烦为法，方用酸枣仁汤加减。方药:酸枣仁15g(打碎)、茯神20g、白芍15g、川芎15g、知母10g、当归20g、熟地黄20g、夜交藤20g、北柴胡15g、香附15g、丹参20g、合欢皮20 g。7剂，每日1剂，早晚分服。并嘱咐患者保持心情舒畅，注意饮食清淡，加强运动。 二诊:患者睡眠较前好转，但多梦、烦闷，诉心悸较前缓解，白天精神较前好转，前方加郁金10g、玫瑰花10g以疏肝解郁，继服14剂。 三诊:患者失眠症状明显好转，心悸烦闷减轻，夜梦减少，效不更方，守14剂以固其效。1个月后随访，患者入睡安稳。 按语:《普济本事方·卷一》曰: “平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”。肝魂与得寐密切相关，本案患者工作劳累，思虑过度损伤脾胃，脾失健运，肝血生化不足，致使肝魂失养，夜间血不入肝，神魂不宁，导致魂浮于外，因而失眠。李教授予酸枣仁汤养血安神、清热除烦;加当归养血活血;熟地黄养血滋阴;夜交藤养心安神;柴胡、香附、合欢皮解郁安神;丹参清心除烦、养血安神。全方以安神为主，兼以清热除烦。魂归其位，夜寐自安。
主讲人介绍 姜德友：龙江学者特聘教授，博士生导师，博士后合作导师、全国老中医药专家学术经验继承人导师，姜德友全国名老中医药专家传承工作室导师，黑龙江省名中医、龙江名医、黑龙江省优秀研究生导师。 |
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