摘 要 回顾性分析2019年12月至2021年3月期间4例胃食管反流病合并食管裂孔疝患者的临床资料，行包括食管裂孔疝修补在内的抗反流手术，术后出现反流、烧心症状及解剖学复发，其中3例行二次腹腔镜手术，1例保守药物治疗。术后随访12个月，反酸、烧心等复发症状均缓解。合并巨大食管裂孔疝的包括食管裂孔疝修补的抗反流手术患者术后复发风险高，可以通过二次手术等方式治疗。 临床资料 1.一般资料：收集2019年12月至2021年3月期间4例胃食管反流病合并食管裂孔疝患者的临床资料，入院后完善胃镜、胃窗造影、食管吞钡X线造影检查，明确术后复发诊断。 2.治疗方法：例1为2年前于外院行“腹腔镜下食管裂孔疝修补及胃底折叠成形术”，例2、例3分别为1、2年前行“腹腔镜下食管裂孔疝修补及胃底折叠术”；例4为10余年前于外院行“抗反流手术”。入院后胃镜、胃窗造影均提示：胃食管反流，食管-贲门段及膈上段增宽，食管裂孔疝（图1）。4例患者根据临床症状及相关辅助检查，按照《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》［3］的诊断标准诊断为胃食管反流病，其中1例予质子泵抑制剂药物保守治疗，3例行二次手术治疗，结合国内外指南意见，手术指征明确。 3.手术步骤：采用腹腔镜抗反流手术，患者取仰卧位，“人”字型摆放，头高脚低位30°，开放建立气腹，在镜头监视下5孔法戳孔，必要时分离部分影响操作及布孔的腹壁粘连，分别置入Trocar。剑突下偏左取0.5 cｍ切口放置挡肝拉钩。分离左肝与术区的粘连，打开小网膜囊，首先暴露右侧膈肌脚，然后自下而上、从右到左，超声刀游离食管周围组织至His角，红白相间处分离右侧膈肌脚和疝囊粘连。本组病例中在第1次手术时2例为生物补片，1例未放置补片，因此无补片残留，在食管后方暴露左、右膈肌脚汇合部。上提食管，显露迷走神经加以保护，紧贴左侧膈肌脚游离食管后组织，建立食管后隧道，用8号红色导尿管穿过食管后隧道用于牵拉食管。 分离左侧膈肌脚和疝囊粘连，打开膈食管韧带，沿食管1周向上游离食管腹段，至膈上5 cm，见到胸膜，向下游离出补片放置范围。用2-0强生爱惜邦不可吸收线缝合关闭疝环口，仅容纳食管穿过。放置7 cm× 10 cm补片并缝合固定。经口腔插入44 F食管探条，将食管撑起，再将胃底从食管后方拉至右侧，与左侧胃壁做360°短松Nissen折叠，共３针，长度约2 cm，其中第1针不缝合食管，用于调整折叠瓣位置，检查折叠瓣松弛适度后拔除食管探条，再将折叠瓣用2针固定于右侧膈肌脚。 4.结果：上述3例患者手术均顺利完成，手术时间分别为245、270、295 min，术中出血量为20、50、60 ml。术后1 d内饮水，术后肛门排气后拔除胃管并开始进流质，无吞咽困难，无明显腹痛腹胀，术后1~3 d均顺利出院。 5.术后随访情况：例1、例2以“反酸、烧心伴咽喉部不适”为主要症状，例3、例4以“反酸、烧心”为主，术后随访发现：3例经二次手术后反酸、烧心症状消失，患者体重由术后下降逐渐恢复至术前，夜间睡眠质量提高；1例未进行二次手术患者继续口服质子泵抑制剂药物治疗，上述症状缓解，但停药即加重，定期门诊复诊。 讨论 对于胃食管反流病合并食管裂孔疝患者的治疗，胃底折叠、食管裂孔疝修补术的长期有效性一直成为抗反流外科医生关注的焦点。腹腔镜抗反流手术总体疗效良好，然而复发通常容易发生于2年内［3］，上述4例患者平均在（24±5）个月复发。患者复发后反酸、烧心等症状随时间推移愈发明显。一般情况下，复发分为解剖复发和症状复发［3］。一般患者都是因为有症状复发才来医院就诊，文献报道无症状性食管裂孔疝复发不需要手术，但有症状和复杂的疝可以重新修复［4］。 胃镜检查往往能帮助诊断，但反流的情况往往无法看到。本中心采用的胃窗造影可以同时帮助提供包括裂孔疝及实时反流的信息，上述病例均能从胃窗造影中观察到反流，还可以通过造影剂在食管充盈情况看到食管通过膈肌的宽度等情况，如果过宽（过膈肌处超过15 mm）则提示裂孔疝。本组病例均在胃窗造影就提示复发，后经胃镜检查证实。 经检查评估后，上述患者存在二次手术指征：（1）曾因胃食管反流病行胃底折叠术，术后症状复发；（2）复发症状明显，抗反流药物治疗效果不满意；（3）术前评估有胃食管反流病相关的解剖学复发［5］。 术后复发的原因可能与食管裂孔疝的大小、补片的置入、手术技巧、缝线的选择、腹腔压力变化等因素有关。多数学者认为首次术前食管裂孔疝越大术后复发率越高，故此类患者有补片置入的指征，目前的永久性补片和可吸收补片均可降低食管裂孔疝的复发率［6］。3例2次手术患者术中可见食管裂孔疝大小均>5 cm，复发症状明显，故术中均使用补片固定缝合关闭疝环口。 在手术技巧方面：分离组织时应避免损伤迷走神经及肝脏；食管裂孔较大患者往往直接缝合张力较大，回顾上述于本院进行手术患者的手术录像，例2在缝合时张力较高，出现撕裂；例3未见明显损伤，但缝合时出现膈肌出血，上述病例均出现膈脚分离或缝合时出血，均在关闭膈脚时张力较高，往后遇到类似病例均选择3-0的倒刺线预先关闭，旨在减小张力，但由于国内倒刺线均为可吸收缝线，故需要再用不可吸收缝线加固。缝合时尽量避免一侧在相同的距离膈肌边缘距离进针，防止成束肌束牵拉撕裂，进针和出针时尽量避免对组织造成张力。如果缝合时出血，往往要考虑有肌肉撕裂，需要及时调整，避免加重并检查是否需要修补。膈脚肌肉损伤撕裂行缝合修补后容易影响血供，这也成为影响复发的重要因素之一。另外，于外院行首次手术的例4在进行第二次手术时可见食管腹腔段无明显游离（图2，3），这可能也是引起复发的原因之一。 在缝线选择方面：本组均采用2-0强生爱惜邦不可吸收线缝合。该缝线相对软，但是由于是涂层缝线，容易滑脱，故在膈肌脚关闭缝合后做6个结。另外为了避免在狭小空间缝线混淆，多利用其有两种颜色而交替使用。本组所有病例修补均使用可吸收补片，6层小肠黏膜下层脱细胞基质，猪小肠黏膜去细胞基质，其有组织重塑作用。2例使用Cook补片复发手术病例在二次手术中可以看到原来薄弱的膈肌脚变粗壮。 引起食管裂孔疝复发的因素还包括腹腔内压力高，有报道肥胖患者合并食管裂孔疝行减重手术同期行裂孔疝修补的术后复发风险增高［7］，但更多报道建议行同期修补。缝合时注意减小张力，避免肌丝撕裂，如出现张力过大，则需要缝线多层次加固，并在术后及时回顾手术录像，进一步检查术中缝合及定位情况。关于是否拆除折叠瓣，本组有1例患者将折叠瓣拆除，因为术前提示食管下括约肌低而且折叠瓣形状不理想，另外2例术前内镜下折叠瓣形状良好，术者也发现位置正确，而且没有移位，未给予拆除重做。另外，二次手术腹腔粘连严重，手术难度增加，文献报道机器人辅助下相对于传统腹腔镜在失败、复发风险高及复发后二次手术的病例中，由于其三维放大手术视野，灵活内腕及主刀可以控制镜头等，显现出了其安全有效的优势［8］。本中心已经完成了近20例机器人抗反流手术，其中半数以上是巨大食管裂孔疝，远期结果有待观察。 综上所述，复发患者的症状多呈阶段性特点，需要根据实际病情为每位患者提供个性化治疗，如何有效避免术后复发、提高患者就医体验成为本中心关注的重点。 |
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