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Sep 17 每周一案 欢迎大家来到每周一案第123期，今天图图将带大家了解自汗案。 杨某，女，63岁，云南省昆明市人，2018年5月28日诊。自汗3年。  【一诊】 患者3年前一次不慎感冒后即出现自汗不止，服中药及中成药玉屏风颗粒、虚汗停颗粒 、生麻饮等。病情无好转，且逐渐加重，出现畏寒怕冷，多着衣衫则潮热汗出，日日自汗皆湿透内衣,每天都需沐浴更衣。并伴有腹部隐痛、大便稀溏、纳差、眠差、乏力、气喘诸症。 既往有“喘息性支气管炎”病史，发作时气喘自汗。遍访中医、西医，多方求治，桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、玉屏风散、生脉散、归脾汤、黄芪建中汤等方，所服不知凡几，3年罔效。经病友介绍，遂来笔者门诊求治。 【刻下症】见虽值暑月亦着毛衣外套，而皮肤湿冷，自汗不止。舌淡，苔白腻，脉沉细。 【辨证】肺脾气虚，卫阳不足。 【治法】温阳益气止汗。 【处方】附子理中汤加减。 【方药】制附片15g(另包，先煎45分钟)，干姜15g，太子参30g，炒白术15g，黄芪30g，茯苓20g，炙甘草6g，浮小麦30g，糯稻根30g，五味子6g，夜交藤30g，苍术15g，陈皮2g，厚朴15g，防风10g。3剂，水煎服，两日一剂。  【二诊】 6月4日，患者诉服上方3剂后，乏力、纳差、腹痛等有所减轻，但自汗依旧。并诉3年来，求治于医，凡于方中加糯稻根止汗，自汗反而加重。诊其舌脉，仍为舌淡，苔白腻，脉沉细。虑其虽为阳气虚，但有湿邪化热，蒸迫为汗。故此诊拟温阳益气之外，加化湿解郁之品。方拟四逆汤合小柴胡汤加减。 【方药】 制附片15g(另包，先煎45分钟)，干姜15g，黄芪30g，郁金15g，柴胡 12g，黄芪10g，黄连8g，炒黄柏8g，香附15g，浮小麦30g，苍术15g，厚朴15g，陈皮12g，炒白术15g，防风10g。4剂，水煎服，两日一剂。  【三诊】 6月11日，患者诉服二诊方4剂后，自汗仍无缓解。笔者忽思《医宗必读》所载“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热；喘生毋耗气，精遗勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰”。虽古人仅云“无汗不发汗”，但此亦可引申为“见汗休止汗”，治汗不在敛汗，关键在于切中病因病机。 患者自汗3年，服敛汗药无数而并无寸效，结合病因及病史，或因腠理郁闭、湿热内蕴、蒸迫为汗所致。治疗当反其道行之，以化湿解郁、开宣腠理，发汗以止汗。方用荆防败毒散加减。 荆芥12g，防风12g，觉参15g，花苓15g，川芎15g，羌活12g，独活12g，柴胡12g，前胡12g，积壳12g，桔梗12g，黄芩12g，黄连8g，藿香15g，郁金15g，炙甘草6g。4剂，水煎服，两日一剂。  【四诊】 6月18日，患者欣喜而来，诉服药仅2日，自汗顿减，近4日已未再自汗，3年所苦一时而愈。后以败毒散、参苏饮等方加减。 1个月后,患者因感冒来门诊求治，诉病情稳定，其间自汗未再发作。 小测试 01 本案患者之前服用什么类型的药？ 点击空白处查看答案 敛汗固表药。 02 如何理解“见汗休止汗”？ 点击空白处查看答案 发汗不能只是单纯的止汗，要切中病机，判断其为体虚所致发汗，还是腠里闭郁所致汗蒸。 03 前两方的变化，体现笔者什么诊断思路? 点击空白处查看答案 第一方笔者虑其体虚，用止汗扶阳之剂，第二方笔者认为其腠里闭郁，另加化湿解郁之方。
<END> 编 辑 | 刘晓慧 校 对 | 李佳惠 主 编 | 李佳惠 总 编 | 杨智森 · （参考书目：选自汪剑主编的 《蜀山医案》 人民卫生出版社） |
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