【每周一案】第139期 • 多发性神经病

369蓝田书院 2022-03-09

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Feb 1

每周一案

欢迎大家来到每周一案第139期，今天图图将带大家了解多发性神经病。

【病案】刘某，男，70岁，2003年3月15日首次就诊，长沙市人。

【主诉】四肢渐进性无力，伴冷痛麻木6个月。

病史

患者于2002年7月份因感冒而诱发间质性肺炎，在某医院住院，予以氨苄西林等治疗后病情好转，但出院后一直有低热。1个月后出现四肢麻木、刺痛，于2002年9月14日在长沙某三甲西医院住院治疗。

查体

T 37.7℃，P 96次／分， R 20次／分， BP 145/80mmHg，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心（-），四肢末梢皮肤感觉欠灵敏，双下肢轻度凹陷性水肿。入院后完善相关检查，胸部高分辨率 CT （ HRCT ）平扫检查示：双肺间质病变；神经肌电图示：周围神经病变；免疫全套（-）， CSF 常规（-）， CSFIgG ＋白蛋白（-），狼疮全套（-）。

先后请内分泌科及神经内科会诊，均考虑为“周围神经病变”，经对症治疗，效果不显。出院诊断为：①质性肺炎；②多发性神经病；③高血压病2级。

后在德国探亲期间，病情复发加重，国外医院遂予氨苄西林进行治疗，患者服后突然出现手足麻木、刺痛，且病情迅速发展，进而出现四肢无力，手不能抓握，下肢胀痛并有水肿。

经德国某医院确诊为“多发性神经病”。回国在长沙某三甲中医院针灸科行针灸治疗3个月，效果不佳。此次又因感冒而病情加重，四肢麻木、刺痛。

现症见

就诊时患者双手戴着厚厚的棉纱手套，诉四肢无力，以左侧肢体更甚，且伴有冷感、刺痛，右手拇指不能按下打火机。不能独自行走，踝部有袜套感，双足下垂。夜寐盗汗，纳可，二便可。

【查体】 BP ：130/80mmHg，舌质红，苔薄白，脉细。左足背轻度水肿。

【辨病】中医诊断：痿证；西医诊断：多发性神经病

【辨证】寒湿侵袭，气血瘀阻证。

【治法】温阳祛湿，活血通络。

【方药】薏苡仁汤合二仙汤加减；薏苡仁30g、鸡血藤20g、豨莶草、桑枝各15g、萆薢10g、独活10g、桂枝10g、路路通15g、银花藤10g、络石藤15g、木瓜10g、丝瓜络10g、当归10g、川牛膝12g、制附片3g（另包先煎）、仙灵脾15g、仙茅10g、甘草6g。水煎服，7剂。

【二诊】

服药后自觉症状较前好转，痛、胀、冷感逐渐向远心端减退，时有瞬间刺痛，但能分辨出不适感出现的部位。双手痛觉已减轻，能握住打火机；双足能独立站稳，但需拄拐杖方能起坐与行走。盗汗明显减少，双下肢不肿，足尖可自行活动，但踝部仍下垂，右足较甚。舌质淡红，苔薄白，脉细。

前方调整如下：薏苡仁30g、豨莶草、桑枝、鸡血藤各20g、海风藤、络石藤、金银花藤、木瓜、川牛膝各15g、桂枝、路路通、萆薛、黄柏、延胡索各10g、黄芪12g、制附片5g、甘草5g、乌梢蛇3g。水煎服，7剂。

【三诊】

续服症状明显好转，双手活动较前灵活，以右手更佳，能写字，并当场打燃打火机3次，手的痛感已明显减轻。舌质淡红，苔薄白，脉细。效不更方，临证加减服药3个月，症状基本消失。2010年10月14日随访，患者右手活动灵活，左手握力稍弱，每天饭后独自散步，可行2.5km。

按语

《素问痿论》云：“肺热叶焦，发为痿躄”，而该病案患者因外感温热毒邪灼伤肺叶，使得津液不得输布以濡润筋骨肌肉，而致痿证。且患者肺炎久治未愈，致使正气亏虚，风寒湿等外邪乘虚而入，浸淫经脉，阻滞气机，使营卫运行受阻，郁遏生热，久则气血运行不利，筋脉肌肉失于濡养而瘛疭不收，故肌肤麻木不仁，冷痛难忍。

故用薏苡仁汤加减，以大剂量的薏苡仁为君，旨在取其淡甘补之性，以利水消肿，健脾补中，使其脾胃健旺，肌肉得以充实，亦暗合《内经》提出的“治痿独取阳明”之法；且薏苡仁又善于渗湿除痹，能舒通筋脉，缓解拘挛，以除患者疼痛麻木之感。海风藤、豨莶草、桑枝、木瓜、乌梢蛇、丝瓜络等祛风寒湿药，旨在取其辛苦微温之性，温阳祛湿，祛除留于肌肉、经络、筋骨之间的风寒湿邪，以缓解病患的肢体疼痛、筋脉拘挛等证候。