悸动案1——症愈背后的隐患患者脐下悸动，运动后加剧。 腹内按之有硬物，不太疼。 喜辛辣食物，吃完辣会很舒服，但也会咽痛。 吃芝麻油恶心。
疑问：是不是应该用大乌头煎，或者葛根汤加四逆汤加玉屏风散？ 淼师：在现有信息下判断，肯定无法确诊。凭经验推测，此证类似于《伤寒论》中“心下如磐”的痰湿证，属于气机闭郁和痰湿阻滞并结的问题。 用了开散剂后，为何悸动就会加重呢？显然这是自身在发动正气来打开淤滞，而又不足以彻底打开的一种表现。借此体会一点——方子开对了，症状反而会加重。 怎么知道自己开的方子对不对呢？如果眼里只有这些症状，肯定会陷入迷惑。怎么治都不对，怎么治都是按下葫芦起来瓢。问题的核心还是整体观和阴阳观。也就是把症状放在整体中考虑，考虑它的正邪（阴阳）。总有一些迹象会透露出这些信息。这些具体的思路练多了，自然能抓住其中的蛛丝马迹。 比如，此人吃了辛辣开散之物，虽然症状加重了，可是自身感受却很舒服。也有可能用了开散通行的方法后，一部分症状改善，只是悸动加重了。此时只盯着“脐下悸动”，按照书上写的“奔豚”治，肯定治不好。 这位同学用了大剂量的地黄后，患者脐下悸动消失。此时要辨别，脐下的硬肉是否改善。同样是脐下悸动消失，硬肉变软的和硬肉变硬，背后的原因完全不同： 以现有的信息还无法判断本案属于哪种情况。但可以借此体会如下几个问题： 什么情况下，方证就不好用了？ 哪些症状是邪气发动的？ 哪些症状是正气发动的？ 症状的好转，是正气恢复了？还是正气无力抗争了？
这些问题是都是关于“虚实”、“正邪”的，如果判断不出“虚实”、“正邪”，就无法确定治疗方向。而且现有信息也无法精准地给出“病位”、“病性”。没有虚实、正邪、病位、病性，诊治就无从谈起，也就没法看到如理如法的病情变化。由此品味一下，为何咱们把中医证治的五要素整理为“病性、病位、虚实、正邪、传变”。没有这些判断，临床中遇到这种病就没法治。 这点信息虽然不能作为临床判断，但是锻炼理论推演，还是有意义的。假设模拟一种极端的情况，就给这点信息，让你治病怎么办？那就只能勉强用诊法中的第五诊试试，用相对安全的治法试探病情，逐渐理解病机。比如，此案可以用升降散合四磨汤试探一下。用药之后，立刻就能验证之前的那些推测。顺便观察一下患者大便后，症状会不会改善。因为给出了明显有胃肠道淤滞的信息。这种病机下引发的症状，一般都会在大便之后有所改善。 假设这个思路是对的，咱们就可以进一步验证。下午四五点左右，早上吃的饭会走到小肠末端和大肠。对于有些胃肠道偏于淤滞的人，在这个时间段会有不适感。此时就可用针法助其排便，再看悸动是否减轻。如果不会用针，就用升降散合四磨汤。力量虽弱，但三四天以后，也能看出效果。 注意，这个思路并非临床治病的思路。这只是一种假设，以此练习推演理论的思维。诊断的整个思维过程，其实就是以咱们的理法，对现有信息努力做出最合理的解释，作为当前的主要思维线索。临床中遇到这种难诊断的病，一定要进一步收集脉色证信息，至少有八成把握，才能确诊。当然那些很容易百分之百确诊的病另当别论。 平时遇到的问题都可以这么练。在理论框架下不断思考，各种情况用了各种方法带来的各种变化，久而久之理论必然实现自洽。开始推演的思路肯定是不完整、不圆融的，没关系。这就像一种临床思维的模仿，开始肯定不像，可是这种练习多了，自然就像了。同时在练习的过程中，还得看经典，如远公的书、《伤寒论》、各类医案······大脑会不知不觉地在你无意识状态下，把这些东西整合起来。掌握一门学问，一半要靠自己学习、思考、整理、推演，另一半靠的是无意识的大脑功能自行整合。 |
