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作者：袁志良 审核：陈楚雄 单位：中山大学孙逸仙纪念医院 来源：逸仙药学V 如果年龄大于65岁，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，便可定义为老年高血压；如果收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则为老年单纯收缩期高血压。 随着年龄增长，患老年高血压的概率也会越高，2012年我国大于60岁人群高血压患病率城市为60.6%，农村为57%。长期高血压可导致动脉粥样硬化性疾病。 在我国，高血压导致的脑卒中是冠心病事件的5倍，而西方国家的比例是1:1，因此，预防脑卒中是治疗高血压的重要目标。
1、收缩压增高，脉压增大：由于老年人动脉僵硬度增加，大动脉弹性下降，因此，老年高血压多为单纯收缩期高血压，收缩压增高可明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险。2、血压波动大：老年人血压调节能力下降，因此，体位性血压变异和餐后低血压者增多；血压波动大，可显著增加发生心血管事件的危险。3、血压昼夜节律异常的发生率高：夜间低血压或夜间高血压多见，清晨高血压也增多。4、合并多种疾病：与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，使治疗难度增加。老年人降压治疗目标因群体不同而异，保护靶器官，最大限度地降低心脑血管事件和死亡风险是老年高血压治疗的主要目标。年龄65~79岁，首先应降至＜150/90mmHg，如可以耐受，可进一步降至＜140/90mmHg；大于80岁老年人应降至＜150/90mmHg；双侧颈动脉狭窄程度＞75%时，宜适当放宽降压目标。每个人的血压水平、危险因素伴随的其它疾病都不一样，需要专科医生根据个人的实际情况制定不同的治疗方案。老年人高血压患者药物治疗应遵循以下四项原则：①小剂量：初始治疗宜从最小有效剂量开始；②长效：宜选择长效制剂；③联合：如单药治疗血压不达标，可采用两药联合治疗；④个体化：应根据患者具体情况、耐受性等选择合适的药物。对于舒张压低于60mmHg的患者，如收缩压＜150mmHg，可不用药物；如果收缩压为150~179mmHg，可用小剂量降压药；如果收缩压＞180mmHg，需用降压药，并密切关注血压变化和不良反应。五、如果高压低到130mmHg，是否意味着降得过低了？目前对于不同年龄段的老年高血压患者的降压目标下限暂无明确界定。研究证实在老年人群中，收缩压降到130mmHg以内能有更好的一个预后，一般健康状况良好，没有头晕眼花、低血压导致灌注不足，无明显靶器官损害的一些症状，就可以降到130mmHg，甚至维持在120mmHg。当然，高血压的治疗没有固定的模式，不能单靠指南或说明书，应个体化给药，通常专科医生的判断和决定很重要。许多老年患者害怕长期吃降压药后会没效果的情况，目前没有证据表明降压药吃久了会耐药，如果正在服用的降压药能平稳、有效控制血压，都不需要换药。部分患者开始服用某种降压药疗效较好，但过一段时间后疗效逐渐降低，是不是对机体产生耐受性？通常不是，一般与药物的耐受性无关。因为引起高血压的病因很多，比如年龄增长、饮食、季节变化、环境温度、心理状态以及其他药物影响等，因此，当出现降压药疗效不好的情况，通常不是机体耐受性所致。七、有些患者会误认为短时间内没有明显的不舒服感觉、血压控制在达标范围内就是治愈，可否停药？进行降压药物治疗目的是控制血压在一定的范围内，避免过大波动，长期血压高或波动会对心脑血管或脏器造成严重损害，应定期就诊在专业医师的指导下服用降压药，切勿自行停止服用降压药。合理选择降压药物有利于提高血压达标率、降低心脑血管病的患病率及死亡率，预防、保护靶器官损害。老年高血压治疗推荐地平类，普利/沙坦类、利尿剂作为初始或联合药物治疗，如无并存疾病不宜首选β受体阻滞剂，而利尿剂宜需小剂量使用。地平类药物通过扩张动脉血管而降低血压，还有轻度排钠利尿作用。地平类药物主要降低收缩压，血压基线水平越高，降压力度越大；疗效不受高盐饮食的影响；另外，其对代谢无不良影响，没有绝对禁忌症，严重肾衰也可以使用，是老年高血压尤其是单纯收缩期高血压患者的首选药物之一。地平类药物还有抗动脉粥样硬化和缓解心绞痛作用，因此，也常用于高血压伴有稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。
通过抑制RAAS系统发挥降压作用，降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响，有良好的靶器官保护作用和心血管终点事件预防作用，限盐或加用利尿剂可增加其降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见的不良反应为干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用沙坦类药物。沙坦类的适应症和禁忌症与普利类药物相似，其差异在于：沙坦类药物尤其适用于伴有左心室肥厚患者；用于不能耐受普利类药物的患者；不良反应少见，患者依从性好；市场上的几种沙坦类药物，其代谢产物主要经肝脏代谢，用于血肌酐3-5mg/dl（265-442μmol/L）的患者相比普利类药物安全。
主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用，临床上小剂量的噻嗪类利尿剂与其他降压药(尤其ACEI或ARB)合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾，痛风者禁用。主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。糖脂代谢异常时一般不首选β受体阻滞剂，必要时也可慎重选用高选择性β1受体阻滞剂。
β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见的有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。
药物治疗是临床治疗的手段，非药物治疗是降压治疗的基石。老年高血压患者们应该积极改善生活习惯，比如饮食要健康，平时适当活动，戒烟限酒，改善睡眠等。2、平衡膳食：摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、粗粮、脱脂奶及其它富含钾、钙、膳食纤维及多不饱和脂肪酸的食物。4、限制饮酒：不鼓励老年人饮酒，酒精摄入量＜25g/d（男性）、＜15g/d（女性）。纯酒精量（g）＝饮酒量（ml）×酒精度数（%）×0.8。6、坚持规律有氧运动：如快步走，一般5次/周，每周30-60min/次。7、改善睡眠：保证充足睡眠并改善睡眠质量对提高生活质量、控制血压和减少心脑血管疾病有重要意义并发症。8、注意保暖：血压往往随着季节的变化而变化，老年人对寒冷的适应能力和血压的调节能力差，常出现季节性血压波动现象。9、保持心理健康：保持精神愉快、心理平衡和生活规律。
【参考文献】 [1]中国老年医学学会高血压分会,国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟.中国老年高血压管理指南2019[J].中华老年多器官疾病杂志,2019,18(2):81-106.DOI:10.11915/j.issn.1671-5403.2019.02.019. [2]中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)[J].中华内科杂志,2012,51(1):76-82.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2012.01.023. [3]孙宁玲. 《中国高血压防治指南(2018年修订版)》的重要修改及点评[J]. 中华心血管病杂志（网络版）,2019,01:5.
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