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一、概述 儿童偏头痛变异疾病（Pediatric migraine variants）是目前极少被国内儿科、神经内科、耳鼻喉科关注的疾病群。该疾病群过去也称为儿童周期性综合征、偏头痛等位症、偏头痛前体/先驱等，是一组周期性发作或阵发性发作的疾病，发生在那些有偏头痛（先兆或无先兆）的患者或者以后会发展为偏头痛的患者，极端的讲，我们甚至可以理解为这组疾病是偏头痛的儿童型。从基因表达层面讲，可以说是偏头痛相关基因在人类生命早期的表达，而到达生命中后期则会表现为偏头痛症状。该疾病最早于1933年由Wyllie 和Schlesinger报告，描述为儿童期反复发作性的发热、头痛、呕吐、腹痛等症状，并在成年后以偏头痛为主要发作症状。 儿童偏头痛变异疾病的主要临床特征呈现周期性或阵发性，而在发作间期神经查体正常，此类患儿一般有偏头痛的家族史（65-100%）。由于类似的症状在很多其他儿童疾病中都可以出现，临床工作中诊断较为困难。在最近的国外的一个研究中，674例伴发头痛的儿童，5.6%表现为儿童偏头痛变异疾病。
说到这里，我们应该先提一句偏头痛，该病是一种常见的致残性原发性头痛。在2010 年《全球疾病严重性调查》中发现偏头痛是目前全球第三大高发病率疾病、第七大致残病因。 二、分型及临床诊治 儿童偏头痛变异疾病主要包括：腹型偏头痛、良性阵发性眩晕、周期性呕吐综合征和良性阵发性斜颈、婴儿腹痛、儿童交叉性偏瘫、前庭性偏头痛等。接下来我们就这些疾病分别为大家做一简介。 1、周期性呕吐综合征（Cyclic Vomiting Syndrome，CVS） 周期性呕吐综合征，发生在儿童期，是一种自限性疾病。发病率为3.5/10万，占学龄儿童的2%。平均发病年龄是4-7岁，女童更易发病。每年发作约1-36次/年（平均8.2±7.6次）。临床表现为：突发的反复发作的强烈的恶心和呕吐症状，可伴有苍白和昏睡，持续时间不定。发作有明显的时间周期性和预知性，而发作间期可完全缓解。 发作特点：大部分的发作主要在夜间或晨起时分。超过四分之三的患儿有一个明显的发作扳机点，如感染、兴奋、心理应激、食物（如乳酪、巧克力等）、劳累或缺觉、晕动症、运动、外伤等。在刚发作的一个小时内，呕吐最为剧烈平均每小时可达6次。在之后的4-8小时内逐渐减少，整个发作期平均持续约2-3天，个别患儿可长达数十天。另外约80%的患儿有腹痛，约40%有头痛或偏头痛。 病因：不清楚，可能的原因有：下丘脑-垂体水平的促肾上腺皮质素释放因子水平的改变、血管加压素的异常释放、自主神经功能失调、脂肪酸疾病、线粒体代谢病（CVS存在较高的母系遗传水平）。目前比较一致的观点认为该病与偏头痛发病机制相关，可能是偏头痛相关基因应答在儿童期的表现之一。 治疗目的：主要是对症治疗，如：缓解呕吐，减少发作频率和严重程度。同时在发作间期给予患儿安抚、并在父母指导下调整患儿生活习惯，尽量避免发病扳机点。急性期可使用的药物包括：舒马普坦、止吐药（需要比较强烈的止吐药，如昂丹司琼）、酚噻嗪类、促胃肠动力药、镇静药、镇痛药（非甾体类等），同时给予补液和营养支持治疗。国外报道经鼻或皮下给予舒马普坦的有效率为54%。另外也可给予氯丙嗪和苯海拉明（每3-4小时给一次）。 如果发作频率很高，程度也很严重，可以给予预防治疗方案。其中北美儿科胃肠病学、肝病学和营养学会推荐药物（The North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition）包括：赛庚啶（H1受体阻断药）、苯噻啶、普萘洛尔、阿米替林、红霉素、L肉碱、辅酶Q10。当患儿＜5岁时，可以给予抗组胺药，其中赛庚啶推荐作为一线用药，当患儿＞5岁，三环抗抑郁药包括阿米替林（68-76%有效）可以作为推荐药物。如果无效，可以联合针灸或心理疗法。其他的预防药物还包括：普萘洛尔、丙戊酸、钙通道阻滞剂如氟桂利嗪。 国外的流行病学研究发现CVS发病年纪越小，成年后发展为偏头痛的几率越高。特别是发病年龄小于6.7岁的孩子。
2腹型偏头痛（Abdominal Migraine） 腹型偏头痛是一种主要发生在儿童的特发性疾病，临床特征主要是孤立的位于中线附近的中-重度的阵发性腹痛。可伴有血管舒缩症状、苍白、食欲减退、恶心、呕吐等，发作间期可完全缓解。 临床遇到这样的患儿，应该详细询问既往发作病史，偏头痛家族史，并进行全面体格检查。另外还需询问包括患儿生长发育情况、有无反复发作的无法解释的发热、放射到背部的疼痛、脐周压痛、胆汁性呕吐、便血或大便潜血、慢性腹泻（＞2周）、口腔溃疡、吞咽困难、皮肤红疹、关节炎、排尿困难、贫血、黏膜苍白、青春期延迟、炎症性肠炎家族史等。 发作特点：腹型偏头痛是最常见的儿童偏头痛变异疾病，发病在1-21岁，发病率1.7-4.1%（如果包括可能的腹型偏头痛，发病率可能上升至15%），发病高峰期在4.2-7岁，女性明显高发。约72%的患者发作时会影响日程活动，晨起时易发作，发作期平均持续约2.3-13.3h，每年发作平均14次（3-50次/年）。伴随症状：食欲减退、恶心、头晕、视觉先兆（22%）、偏头痛（24-58%）、血管舒缩症状（苍白、偶发面部潮红）、晕车（50%）。该疾病患儿一级亲属中有偏头痛家族史的占到34-90%。 发病机制并不完全清楚。可能机制：自主神经系统不稳定、下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能紊乱、肠壁的蠕动改变等。需要注意的是大量的基础与临床研究发现肠道和神经系统都来源于相同的胚胎组织，肠道神经系统和中枢神经系统互相之间有直接的联系和影响。三叉-血管系统的细胞兴奋性的易感性（如情绪激动、工作压力等诱发）会导致中枢和外周神经肽类的过度释放，同时调节中枢神经系统和腹部的疼痛感受器，导致肠道黏膜通透性增加，表现为腹痛。另外肠道、脊髓、皮层水平神经生理学的异常可引起内脏的高敏状态，也可导致肠道黏膜水肿。 治疗：整体考虑患者发作的严重程度，频率等，评估用药利弊。 非药物措施：解释和安抚，生活中避免扳机点，饮食管理。详细的给患儿及家属解释该病的预后、特别是需要告知患儿的腹部疼痛可能并没有什么严重病变，这一点对于缓解患儿及家属的紧张情绪至关重要。 生活中避免扳机点：如学校的学习压力、家庭的教育压力、交通（晕动症）、睡眠不规律或缺觉、暴露于闪烁或炫目的光线中、剧烈的体育运动等。 饮食管理：这类患儿对饮食的要求较高，生活中应尽量避免孩子吃大量深加工的食物，如各种零食、含有咖啡因的食物、含大量食品添加剂的食物、剩菜剩饭等。这对于降低患儿腹痛的发作频率和严重程度非常有效。 药物治疗：鼻腔内给舒马普坦对于急性发作有一定效果。如果发作很严重，频率很高，影响了日常活动，可以给予预防治疗：苯嘧啶（抗偏头痛药物）、普萘洛尔、赛庚啶（H1受体阻断剂），使用时间＜6个月。也可根据患儿情况及家属接受程度给予丙戊酸、托吡酯、阿米替林、氟桂利嗪等。 国外一项对54例腹型偏头痛儿童长达10年的随访纵向研究发现：超过一半的患儿腹痛症状在数年内可完全缓解，但仍有不少患儿可持续到成年。另外，此病患儿中有70%的人成年后可发展为典型的偏头痛。
3、儿童良性阵发性眩晕（Benign paroxysmal vertigo in childhood） 该病于1964年由Basser首次描述，是2-6岁儿童发作性眩晕最常见的原因，发病率为2-2.6%。主要表现为阵发性、反复-短暂发作的眩晕，部分人可伴发偏头痛表现，发作没有预知性，可自行缓解，发作间期无症状和体征。临床遇到这样的患儿需要进行全面的病史询问和神经系统查体。同时排除后颅窝肿瘤，癫痫发作、外伤性脑损伤、感染、眼科疾病，耳科疾病等。 发作特点：发病高峰年龄为2-4岁和7-11岁（5个月-15岁），女性高发，平均发作时间为1-5min（1min到2天不等），发作频率变异也较大（2-10次/月）。临床特点：突然发作的旋转性眩晕，没有意识丧失，没有听力下降、耳鸣等耳蜗症状。在发作间期，神经系统查体正常，没有前庭功能失调表现。 发病扳机点和偏头痛类似，如疲劳、生活压力、气候改变、交通、亮光、睡眠不足等。 目前认为该病是偏头痛儿童期或等位症。这类患儿具有偏头痛家族史的比例高达39-100%（在53%的患儿中有轻微的母系遗传倾向），而眩晕是偏头痛的常见特征。50%的患儿症状会持续到11岁以上。21-67%的患儿有偏头痛表现。53-57%伴有其他的周期性症状，如复发性四肢痛（2%），腹型偏头痛（2-23%），周期性呕吐（4-38%），晕动症（61%），或混合上述几种（20%）。另外这类患儿成年后发展为偏头痛的比例约为16-69%。 治疗：由于发作时间较为短暂，一般不需要药物治疗。大部分患儿在5-8岁内缓解（2-16岁）。
4、儿童良性阵发性斜颈（Benign paroxysmal torticollis of infancy） 常发生在婴幼儿和小儿，表现为周期性反复发作的头部斜向一侧（两侧交替），可能为轻度的旋转，可自发缓解。常见于一岁以内的婴幼儿。女性发病率较高，晨起发病多见。发作没有预感、没有特殊诱发因素，经常每45-75天发作一次，平均持续时间为4.5-6天（＜1天-30天）。发作间期检查正常。伴随症状：可伴有呕吐、眩晕和或共济失调、面色苍白等。少数患儿还会有情感淡漠、嗜睡、凝视异常、张力失调、眼震等。这类患儿中有偏头痛家族史的患者占到43-80%。目前没有有效治疗方式，可以安抚家长，正确认识，自限疾病，预后良好。此类患儿后期可发展为良性阵发性眩晕、周期性呕吐、腹部偏头痛，并最终发展为典型偏头痛。
5、婴儿腹痛（Infantile Colic） 婴儿腹痛由Wessel在上世纪五十年代首次报道。是一种具有异质性的神经发育疾病，临床表现为婴儿剧烈的的、频繁的哭闹，经常在夜间发作，每天哭闹至少3小时，但进食良好，大小便正常。在婴儿期发病率可能高达2-3%，这类患儿有偏头痛家族史的占到86%。 发病机制并不清楚。目前认为剧烈的哭闹可能是由于由变态反应引起肠道痉挛疼痛（如牛奶、乳糖不耐受、肠胀气等）。研究表明有婴儿腹痛、偏头痛的患儿都存在较高比例的睡眠紊乱现象。也有人认为剧烈的哭闹是由于头痛或腹型偏头痛发作。 另外也有研究认为：婴儿腹痛患儿高发偏头痛。偏头痛基因的存在使得这些孩子的剧烈哭闹受到昼夜节律的影响，所以大部分发生在夜间。一般在三月龄时这种腹痛即可缓解。原因：当3月龄后婴儿大脑发育分泌的内源性褪黑素逐渐增加（控制节律激素），可稳固夜间睡眠节律，从而终止婴儿腹痛的发作。 治疗：该病是自限性疾病，3-5个月可缓解，预后良好。主要以非药物治疗为主，包括行为干预、安抚婴儿父母、使用动作和声音来安抚婴儿，减少各种高危刺激因素（比如让患儿待在安静、黑暗、温度适宜的房间）。
6、儿童交替性偏瘫（Alternating Hemiplegia of Childhood） 最早由Verret和Steele于1971年描述，是一种阵发性疾病，发病率约为0.1/10万儿童。临床主要表现为交替性偏瘫发作，伴随有进展性脑病，智力损害等。初始发作年龄为3.5-7.9月龄（1天-4岁），其中有超过50%的患儿首次发病在6月龄之前。约25-67%的患儿存在偏头痛家族史。 临床表现：单侧或双侧的偏瘫发作，四肢轻瘫、发育迟缓，眼动异常，眼震，强直或张力失调运动，舞蹈症表现，共济失调，构音障碍，癫痫发作，自主神经症状等。 偏瘫持续时间从数分钟到两周天不等。38%的病人阵发性发作持续＞24h，发作频率每个月约2-180次。 扳机点诱因：环境压力、温度、人群、气味、睡眠不规律、水环境暴露（沐浴、游泳等）、情绪激动、亮光、食物（巧克力、食用色素）、创伤、疲劳、疾病、月经、噪声等。大多数患儿睡着后可缓解，但觉醒后10至20分钟可再出现。 治疗：避免扳机点诱因，保持周围环境安静舒适。药物选择：钙离子通道拮抗剂，如氟桂利嗪，可以降低发作频率，持续时间和严重程度，对75-78%的患儿有效，还可以提高认知能力和交流技能。另外托吡酯也可以改善偏瘫和张力失调。其他药物目前还没有临床证据。
三、总结 由上可见，儿童偏头痛变异疾病群种类繁多，表现各异，临床表现没有特异性，也没有特异的检查手段，临床诊疗具有一定挑战性。临床上该类患儿常被误诊为腹腔淋巴结炎、肠痉挛、腹型癫痫等。同时由于大部分此类患儿都伴有头晕、眩晕、头痛等症状，应该引起眩晕医学医师的广泛关注。 参考文献： 1.Lagman-Bartolome AM, Lay C.Pediatric migraine variants: a review of epidemiology, diagnosis, treatment, and outcome. Curr Neurol Neurosci Rep. 2015 Jun;15(6):34. 2. Gelfand AA. Migraine and childhood periodic syndromes in children and adolescents. Curr Opin Neurol. 2013;26:262–8. 3. Teixeira K, Montenegro MA and Guerreiro M. Migraine equivalents in childhood. J Child Neurol. 2013;00:1–4. 4.Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders,3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013;33: 653–655, 794-79(6629–808). 5.Drumm BR, Bourke B, Drummond L, et al. Cyclical vomiting syndrome in children: a prospective study. Neurogastroenterol Motil. 2012;24:922–7. 6. Pacheva IH, Ivanov IS. Migraine variants: occurrence in pediatric neurology practice. Clin Neurol Neurosurg. 2013;115:1775–83. 7.Scicchitano B, Humphreys G,Mitton SG, Jaiganesh T. Abdominal migraine in childhood: a review. Pediatr HealthMed Ther. 2014;5:73–81. 8. Russell G, Abu-Arafeh I. Paroxysmal vertigo in children-an epidemiological study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999;49(Suppl1):S105–7. 9. Marcelli V, Russo A, Cristiano E, Tessitore A. Benign paroxysmal vertigo of childhood: a 10-year observational follow-up. Cephalalgia.2014;0(0):1-7. 10. Lucassen PL, Assendelft WJJ, Gubbels JW, et al. Effectiveness of treatments for infantile colic: systematic review. Br Med J. 1998;316:1563–9. 11. Mikati MA, Kramer U, Zupanc ML, et al. Alternating hemiplegia of childhood: clinical manifestations and long-term outcome. Pediatr Neurol. 2000;23:134–41.
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