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导言 五脏相关学说认为，人体以五脏为核心，以五脏为中心连属各个器官组成五脏系统，疾病的发生发展转归及预后以五脏系统之间的生理病理联系为内在基础。吴焕林教授师承国医大师邓铁涛教授运用五脏相关学说辨证论治冠心病取得了较好的疗效，在此简述吴焕林教授从五脏相关治疗冠心病的诊疗思路及临证经验。 本期【极简学习】从吴焕林教授运用五脏相关学术思想治疗心血管疾病，并针对冠心病非手术治疗、介入支架治疗术后及搭桥术后患者的不同时期特点，给予中西医综合治疗，取得了很好的疗效。吴教授认为胸痹主病之脏为心， 但肝、脾、肺、肾四脏的生理病理密切相关，冠心病的发生发展及转归与心、肝、脾、肺、肾五脏系统的生理病理密切相关，从五脏相关治疗冠心病具有一定的临床指导意义。 冠心病属于中医 “胸痹”、“心痛”等范畴，其发生多因感受外邪、饮食所伤、情志内伤、年迈体虚等导致脏腑功能失调，形成气滞、痰饮、水湿、血瘀等致病因素导致心脉闭阻，发为本病。冠心病早期发病的先天因素，多因肾精不足，心气亏虚，导致心失所养或心脉不通发为胸痹。流行病学调查显示: 冠心病多发于40岁以上人群，且随着年龄的增长发病率逐渐增高。现代研究也发现冠心病早期的动脉硬化、高脂血症与肾虚密切相关。正如《素问·阴阳阴象大论篇》云:“年过四十，阴气自半，起居衰已。”此时年过半百，肾气渐衰，肾阴虚则水不涵木，致使心阳偏亢，心阴内耗，气血运行失畅或灼津成痰，痰浊痹阻心脉发为胸痹心痛; 肾阳虚则不能鼓舞心之阳气，致血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹。正如《景岳全书》云:“心本乎肾，所以上不宁者，未不由乎下，心气虚者，未不因乎精。”由此可见，冠心病的发病与肾虚密切相关。且“肾为五脏六腑之本，为元气之根”，肾精亏虚，五脏之精也衰，五脏虚衰则可导致瘀血、痰浊、气滞、寒凝等病理产物的产生，形成冠心病的病理生理过程。早期多从心肾相关论治，采用六味地黄丸、左归饮、七福饮等补肾养心，可增强冠心病患者的体质减缓冠心病的发生发展。 冠心病形成期多因后天失调与肝脾相关，从心肝相关、心脾相关论治。现代社会情志因素成为冠心病的一个重要发病因素，心主神志， 肝主疏泄，人的精神意识和情志与这两脏均有密切关系。心主血，肝藏血，人体的血液运行依赖于两脏，肝失疏泄可引起气滞痰阻血瘀，心脉闭阻发为胸痹，出现胸闷善太息、心悸，受情绪影响明显;肝不藏血，则心无所主，导致血液运行失常发为胸痹，出现头晕、心悸等症状;肝阳上亢导致心肝火旺，可引起头晕、目眩、心悸、失眠等症状。如《薛氏医案·求病脏》中提到“肝气通于心，肝气滞则心气乏，肝气通则心气和”。现代临床发现冠心病早期的高脂血症、高血压多与肝脏失调相关，多用逍遥散、柴胡疏肝散等疏肝理气宁心，四物汤等补血宁心，天麻钩藤饮等平肝潜阳，血府逐瘀汤等活血化瘀辨证治疗。另外肝郁乘脾可致脾失健运，形成痰饮痹阻心脉，出现胸闷善太息、多梦、脘腹胀满等症状， 多采用柴胡疏肝散、瓜蒌薤白半夏汤等疏肝健脾化痰。 吴教授经多年临床实践发现心脾相关是冠心病发生发展的主要因素，尤其是现代人饮食肥甘厚腻，易致脾虚生痰，影响津液运行，痰瘀相关进而形成血瘀，痰瘀痹阻心脉，发为胸痹。心主血，脾统血，在血的生成方面和运行方面二者相辅相成，如脾气亏虚，则推动无力，血运不畅，心脉滞涩不通，胸闷、胸痛、憋气等症随之而起，多用补中益气汤加活血化瘀方药;或气血生化不利，可致心血虚，无以濡养心脉，心无所主，出现心悸、失眠、多梦等，多用归脾汤等补气养血安神;另外脾主运化，脾胃损伤则运化迟滞，易生痰湿，痰瘀相关，阻滞心脉，发为胸痹，出现胸闷痛、心悸、气短、纳呆等症状，采用邓老冠心方等调脾护心、益气化痰活血祛瘀，效果良好。尤其是岭南人群多气虚质，痰湿质，岭南地区冠心病以气虚痰瘀证为多，运用调脾护心、益气除痰化瘀的治法，采用邓老冠心方、参术冠心方等效果良好，有助于改善冠心病患者气虚症状及预防冠状动脉再狭窄。 冠心病后期多迁延肺肾，从心肺相关、心肾相关论治，冠心病后期患者多出现心肺功能失常，合并出现肺淤血、肺源性心脏病等，多因心气不足或心阳不振，血液运行不畅，影响肺的宣发肃降，反之肺气虚或肺失宣降，又影响心的行血功能，痰瘀互结，出现胸闷、咳喘、气短、口唇青紫等症状， 此时多用葶苈大枣泻肺汤等宣肺理气活血化瘀。 冠心病终末期，则出现心功能不全、心衰等，多因冠心病日久耗伤心阳，心肾阳虚，痰瘀互结，心火不能温养肾水，使肾水不能化气，反而上凌于心，出现心悸、水肿等症。此时多采用温心阳、利肾水、活血化瘀的治法，采用邓老暖心方、真武汤等。 陶某某，女，56岁，患者4 年前逐渐出现胸闷、腹胀不适，伴有乏力，时有头晕，于外院行冠脉CT示前降支近端狭窄30%～40%，回旋支近端狭窄20%～30%，右冠狭窄20%～30%，一直予吗丁啉等护胃药物治疗，效果缓解不明显，仍有胸闷、腹胀等不适，为求中医治疗，来我院门诊就诊。现时有胸闷，精神紧张，焦虑，乏力，气短，腹胀，嗳气吐酸，纳一般，失眠，二便尚可，舌淡红，苔白，脉弦滑，诊断为:胸痹，肝脾失调证，治以疏肝解郁，健脾行气化湿，药用党参15g，白术15g，柴胡10g，枳壳10g，薄荷5g (后下)，甘草5g，茯苓15g，浮小麦30g，黑枣15g，郁金10g，佛手15g，大腹皮15g，炒六神曲15g，首乌藤30g，合欢皮15g，木香10g (后下) ，7剂。服药后二诊仍觉胸闷，气短，乏力，大便较前干结，腹胀、嗳腐反酸、纳眠较前好转，舌淡红，苔白，脉弦滑，党参改太子参15g，枳壳改枳实15g，去掉大腹皮，服药后三诊胸闷，气短，腹胀等症状较前明显好转; 精神可， 无乏力等不适。从现代医学方面讲，患者目前冠状动脉粥样硬化，处在冠心病的前期; 吴教授认为冠心病有着从心肾—心肝、心脾—心肺、心肾的演变过程，心肝相关阶段为冠心病的初期，随着社会生活节奏和方式、疾病谱及医学模式的转变，业界越来越认识到情志致病的重要性及普遍性。《血证论· 脏腑病机论》说: “木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”中医理论强调肝主疏泄，情志失调多导致肝失疏泄，气滞痰浊血瘀，肝郁乘脾也会形成痰瘀，阻滞心脉，发为胸痹，患者肝脾不调，精神紧张、焦虑，在逍遥散的基础上加用郁金、佛手和柴胡联用加强疏肝; 且胃肠功能失调严重，嗳腐反酸，消化不良，在健脾益气的基础上加用神曲、大腹皮行气除满;加用首乌藤安神助眠。二诊腹胀、嗳腐吐酸较前好转，行气之物必耗气，去掉大腹皮;大便干结，改党参为太子参补气同时增津润燥，改枳壳为枳实，破气之力强，对胃肠道具有消积导滞的作用，从心肝、心脾治疗冠心病早期的冠状动脉粥样硬化。 邱某某，男，66岁，2014年1月始无明显诱因下觉胸闷，休息后症状可缓解，查运动平板试验:阳性;未予特殊处理，2014年5月，自觉胸闷症状加重，活动后明显，正常步速约行600米左右出现胸闷，休息不缓解，需服用硝酸甘油，平均每天发作，于外院行冠脉CT示:右冠动脉近端、中断狭窄90%，前降支近段、中断狭窄90%，左旋支近端、中断狭窄80%～90%，患者拒绝支架植入治疗，为求中医治疗，来我院门诊就诊。现精神疲倦，乏力，胸闷气短，活动后加重，纳一般，大便干结，小便可，眠可，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑，诊断为胸痹，气虚痰瘀证阻络证，治以补气化痰，活血通络，药用橘红5g，太子参20g，茯苓15g，白术15g，法半夏15g，黄芪15g，甘草5g，竹茹15g，枳实15g，三七10g，麦冬10g，五味子10g，桃仁15g，水蛭5g，胆南星15g，7剂，服药后二诊胸闷气短较前好转，仍有乏力，纳一般，大便干结改善，舌暗红，苔黄浊，脉弦滑，黄芪增加至30g，水蛭增加至10g，加用地龙10g，僵蚕10g。一月后患者胸闷好转，连续正常步速未有胸闷等情况发作，乏力症状明显好转，近来未服用硝酸甘油等扩冠药物。心脾相关阶段为冠心病的发病阶段，脾气虚损，气虚则引起津液输布排泄障碍，形成痰湿等病理产物; 气虚则无力推动血脉运行、痰浊等阻于脉络而致血瘀，从而形成脾→心、痰→瘀的疾病发展过程。在临床实践中，冠心病患者多肥胖、血脂高、胰岛素抵抗、血液粘稠度高等现象与脾虚生痰湿致血瘀不无关系。从脾胃治疗冠心病注重补通结合，着重健运脾胃，适用健脾益气法，以消生痰之源，痰化气行则血亦行，可以邓老冠心方等为基本方加减。“心脾气虚、痰瘀阻络”中，痰瘀相关，以痰为先，血瘀在后，瘀为血分，痰则多属气分，因痰随气升降，无处不到，而瘀血则相对固定，所以血瘀是冠心病整个发病过程最后最关键的一个病理环节。此患者冠脉狭窄严重且多支病变，舌暗，考虑瘀血较重，水蛭加量，加用地龙、僵蚕等虫类药物，加强活血通络之功。胸闷气短较前明显好转，仍觉些许乏力，黄芪加量，加强补气，同时也有助化痰活血。 吴教授从五脏相关治疗冠心病，着眼冠心病发生发展及转归与心、肝、脾、肺、肾五脏系统的生理病理关系，从病因病机及临床症状分析冠心病的主病之脏，从五脏相关辨证论治，对冠心病的中医药治疗具有一定的临床指导意义。
文章内容来源于知网 《吴焕林教授从五脏相关治疗冠心病临证经验》 作者：孙海娇，吴焕林 出生是一场最明确的旅行 无论您漂泊到何处 这里都是您的灵魂树洞
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