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前面有一期文章《脾切除术后2天，突发呼吸困难数小时，D二聚体增高，考虑肺栓塞合理吗？》谈到了对于肺水肿和肺栓塞的鉴别要点，本意是让大家提高呼吸困难的鉴别诊断能力。但是令我惊讶的是有很多朋友说肺栓塞不能排除，包括脾栓塞等等。当然也有一些同道和我有同样的经历与认识。
有些外科医生对我的一片苦心不太领情：
我丝毫没有想贬低同道的意思，但我也见过太多不合理补液、同时又不认真观察病情变化，从而导致病情恶化的例子。我希望各位外科医生千万不要做手术成功，但人却死了的事情，还是要加强业务学习，包括一些内科基本功的掌握。 让我感触颇深的事情是，我们很多医生仍然存在临床思维的分析能力欠缺，过多依赖实验室检查结果，而且对于检验结果的理解又存在很多误区，例如肺栓塞，这里可以参考我之前提到的一些文章。 《呼吸困难+D二聚体增高，怀疑肺栓塞，使用低分子肝素结果闯大祸......》 有同道会说，低分子肝素使用很安全呀，骨科手术的病人不是经常要预防性使用吗？ 的确，低分子肝素总体来说是安全的，但是安全也是相对的，在临床工作中，我遇到过肝素诱发的血小板减少导致大出血，也见过应用低分子肝素过量后导致消化道出血。我们不能因为某种药安全性高，就想当然地随意使用。今天我就给大家讲个故事，从中引以为鉴。 曾有一个50多岁的女性患者，因为大量胸腔积液来住院，抽出血性胸水检查病理明确为腺癌，同时由于D二聚体增高，进一步检查发现右下肢有血栓。与家属沟通后，由于经济原因患者及家属拒绝行下腔静脉滤网置入术，于是主管医生决定将低分子肝素增加剂量到6000IU，一天2次皮下注射。（通常预防性剂量是4000IU，一天一次）。患者每天持续引流出大量血性液体（每天约1000ml）。患者在入院前7天因为胸水减少，原来被压缩的肺复张，呼吸困难症状有所好转。但是入院后第7天开始，又再次感觉胸闷、心悸。直到星期天我值班的那天，患者出现了极度不适，自诉快要不行了。我发现患者面色重度苍白，立即行血常规检查，结果发现重度贫血，如下图
上表，患者入院后一些化验结果的变化，其中以血色素变化最为明显。 到了3月28日（也就是星期天），患者的血色素掉到了62g/L，和入院时的148g/L相比，下降了一半以上，这个时候患者的胸闷气短其实是贫血导致的缺氧。贫血最主要原因就是持续大量的血性胸腔积液流失导致的。后来，经过输血、将低分子肝素减成2000IU，一天一次（为原来1/6），植入下腔静脉滤网后，患者病情才逐渐好转起来。
在《脾切除术后2天，突发呼吸困难数小时，D二聚体增高，考虑肺栓塞合理吗？》故事中，由于患者脾切除术后早期，存在伤口出血的风险，这个时候没有确切肺栓塞证据情况下，使用低分子肝素要考虑到腹腔内出血的风险，这是我之所以不赞成使用低分子肝素的原因，即使要用，也应该用尽可能小的剂量，密切观察下使用。 对于临床决策，我一再强调诊断的重要性，很多安全性高的药，也同样需要我们在使用过程中谨慎使用。 |
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