鹅颈畸形，也许你不知道的骨科矫形

骨科矫形就像骨科里的整形科，活比较精细，鹅颈畸形矫正就是其中一种，经过一系列手术操作，手指又可以自如地活动了。

鹅颈畸形表现为手指近侧指间关节过伸，远侧指间关节屈曲，掌指关节也可屈曲。创伤后由于近侧指间关节的掌板松弛与不稳，伸肌腱的终腱不能背伸远侧指间关节。

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鹅颈畸形最常见的病因为类风湿性关节炎。其他原因包括由神经损伤导致的累及手的慢性肌肉挛缩（称作肌挛缩）、其他类型的关节炎、手指韧带破裂以及中节指骨骨折治疗后的对线不良。

典型病例：

患者，女，81 岁，右中指畸形伴功能受限 5 年。

入院诊断：右中指鹅颈畸形 II 型

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手术

手术方法：采用右中指近指间关节屈肌腱固定 侧腱束固定术矫正鹅颈畸形

臂丛麻醉成功后，患肢放置侧方手术台，上驱血带。

1、屈肌腱固定术：

取以近指间关节为中心的 Brunner 切口。

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掀起全层皮肤显露屈肌腱腱鞘，保护两侧神经、血管束。

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从 A2 滑车的远侧至 A4 滑车的近侧缘掀起屈肌腱腱鞘的膜性部分，显露屈肌腱。

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在指浅屈肌腱分叉处将桡侧指浅屈肌腱切断。在距离 A2 滑车远端约 3 mm 处做一在 A2 滑车偏桡侧横行切口。

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将切断的指浅屈肌腱远侧端通过 A2 滑车的切口后反折。

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在保持近指间关节屈曲约 30° 位，将反折后的指浅屈肌腱与自身缝合。

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2、侧腱束固定术：

将向背侧半脱位的侧束从中央束和中节指骨基底表面的三角韧带上游离出来。

向背侧半脱位的外侧带，图源：《坎贝尔骨科手术学》

将侧束移至近侧指间关节滑动轴的掌侧，在近侧指间关节水平，从屈肌腱腱鞘上掀起一个蒂位于背侧的腱鞘瓣，宽约 0.6 cm，将侧束移至腱瓣的掌侧，腱瓣缝回原来的位置做为一个滑车限制侧束，轻柔的牵拉变道后的侧束远、近端，确认侧束在屈肌腱腱鞘下滑动良好。缝合伤口，术毕。

鹅颈畸形的分类

I 型：近侧指间关节完全可活动，有弹性；

II 型：近侧指间关节的主动与被动活动均受限，由于手内在肌紧张引起掌指关节伸直；

III 型：无论掌指关节处于什么位置，近侧指间关节活动范围均减小；

IV 型：近侧指间关节过伸位固定，并伴有关节面的破坏。

发病机制

1、创伤后鹅颈畸形发病机制：

①忽略近侧指间关节掌板的损伤会导致掌板功能不全，中央束的活动失去掌板的限制，从而导致近侧指间关节过伸畸形。近侧指间关节反复的背侧脱位是导致此类损伤的原因之一，可引起掌板功能不全。

②位于远节指骨基底背侧的伸肌腱止点撕脱，可导致伸指装置失衡，中央束伸直力量加强，可产生近侧指间关节过伸畸形。

③先前手指骨折或损伤，继发中节指骨的背伸畸形愈合或腱周粘连，会导致鹅颈畸形。

④近侧指间关节的过伸和横行支持韧带的变薄，促使伸肌腱的侧束向近侧指间关节旋转轴的背侧移位。移位的侧束可导致近侧指间关节伸直和远侧指间关节屈曲。

2、类风湿鹅颈畸形发病机制：

①滑膜炎引起横行韧支持韧带的变薄，导致其限制伸肌腱侧束背侧移位的作用丧失。由于侧束向近侧指间关节旋转轴的半脱位，从而形成持续性远侧指间关节过度伸直。

图源：《坎贝尔骨科手术学》

②滑膜炎导致远侧指间关节发生伸肌终腱的破裂和变薄，也许是鹅颈畸形的最初原因。这可引起近侧指间关节伸肌力量的集中和过伸畸形。

③掌指关节力学结构的病理性改变，也可导致鹅颈畸形：慢性滑膜炎和失状束的变薄、关节面的破坏伴随关节变形和掌侧关节半脱位、内在肌紧张或挛缩。

图源：《坎贝尔骨科手术学》

④近侧指间关节持续过伸导致伸肌装置挛缩，尤其是三角韧带挛缩为著，最终导致近侧指间关节过伸位挛缩，关节僵硬甚至固定。

总结

临床上，针对 I 型鹅颈畸形我们往往可以采取间断佩戴支具并在专业的手外科康复医师的指导下进行手指功能锻炼而获得满意的效果。

II 型鹅颈畸形的产生原因主要是手指近指间关节的屈、伸力量平衡被打破。创伤后遗症或类风湿关节炎导致手指中央束及手内在肌力量过大是主要原因。此时我们需要手术治疗来重新建立手指近指间关节的屈、伸平衡。近指间关节屈肌腱固定联合侧腱束固定术取得了满意的效果。

III、IV 型鹅颈畸形会进一步出现关节周围附属韧带、关节囊严重粘连、挛缩甚至出现骨关节变形，此时通过一般软组织重建手术很难达到满意的临床疗效，需要在重建屈、伸力量平衡之前行关节置换手术。

总之，鹅颈畸形在发病的初期往往不受人的重视，一旦出现严重的手指功能障碍后就演变至 III、IV 期畸形，处理特别棘手。因此，鹅颈畸形需要早期发现、早诊早疗。

作者：曹文亮

排版：景胜杰

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