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仅供医学专业人士阅读参考 院前急救血压管理不可忽视，快速、平稳、可控仍是药物选择关键！随着居民生活水平的改善及疾病谱的变化，临床对各类患者的院前急救也提出了越来越高的要求。面对病情危重、发展迅速、需要第一时间救治的患者，院前急救以及血压管理对患者的最终预后有着不可忽视的影响。 2022年3月8日，在首都医科大学宣武医院王晶教授的主持下，首都医科大学附属北京朝阳医院郭树彬教授、广东省人民医院李欣教授齐聚在第四期“急重三人行——大咖在线”访谈节目中，从自身临床和管理经验出发，对血压管理在院前急救中的地位及其未来可能发展方向进行了精彩讨论。当前我国乃至国际上的医疗体系存在的最大问题在于，急诊中仅有3%~5%的患者是在救护车到达现场之后才开始初步的诊断和处理，随后被送到医院，剩余95%的患者均是自行到达医院后才开始真正的抢救和处理。因此郭树彬教授认为，对于我国大部分急危重症患者来说，院前急救实际上是空白的。
不论院内急诊科的发展以及工作有多完善，如强大的器官系统综合评价体系、仪器设备以及综合复苏和支持能力，但如果在院前急救阶段出现了明显延误，就可能导致患者到达医院后的诊断、处理以及预后都大打折扣。对此，郭树彬教授说到：“未来在院前急救中最重要的，是一旦发生紧急事件，能有急诊医生第一时间进行远程指导或医学志愿者进行现场应急救治。但这不仅需要结合网络大数据、人工智能等技术，同时还需要国家推动急救体系不断完善，才能让患者在第一时间获得专业的医疗处理和支持，最大限度降低急诊患者的致死和致残率。”
对此，李欣教授认为，他山之石，可以攻玉，参考国外的院前急救模式可能对我国的临床实践也有启示。目前国外的急救模式主要分为英美模式和法德模式两种：英美模式由急救中心派出救护车和急救人员，对患者采取简单的抢救并以最快速度送往医院；法德模式则让急救人员携带充足救护物资，把握患者发病最初的4~6分钟“黄金救治时间”。李欣教授指出，从这两种模式中可以看出，院前急救既要“急”，也不能忽略“救”。这不仅要求培训具有专业急救素养的人员，还要求有意识地培训第一目击者，让社会大众都参与到急救过程。此外，李欣教授还提出精准护送在院前急救中也非常重要，因为只有就近找到与患者创伤级别相匹配的医疗单位才能实行有效救治。王晶教授也认同地总结到，不同的急救模式有不同的特点，但随着与信息化手段的深入结合，未来院前急救中的精准救治和精准护送等均会获得较大进展，从而为患者救治带来更好的作用。除了谈到具体的院前急救模式，三位专家还尤其强调了血压管理在院前急救中的地位。郭树彬教授说到，血压是维持体内血液循环和物质交换的重要力量，无论过高还是过低都会对机体产生严重影响。尤其是针对血压突然显著升高（一般为超过180/120 mmHg），同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现的高血压急症患者，应该更加重视血压管理在院前急救中的地位。随后李欣教授谈到，在急诊科中，如果高血压急症患者能够在院前得到及时、快速地降压处理，就能迅速稳定病情，为后续治疗争取更多时间。
如果高血压急症患者没有得到及时有效地处理，就可能会导致明显的脏器功能损伤，甚至造成器官功能衰竭。有数据统计[1]，高血压急症、亚急症患者急性期病死率高达6.9%，发病后90天内病死率和再住院率高达11%和37%。 但如果给予高血压急症患者及时恰当的处理，就可能挽救患者生命。比如按照高血压急症的标准治疗方法，对于心血管相关的疾病，在第一时间将收缩压降低25%左右，就可以减少患者50%的死亡率。而对于一些脑卒中相关的疾病来说，只需要降低10%左右，就可以减少50%的死亡率。这也要求急诊科医生能够准确诊断疾病，给予针对性处理，才能使患者转危为安。
而谈及具体的血压处理方案，郭树彬教授指出降压的关键在于快速、平稳降压的同时，保证组织器官的血流灌注，因此在药物选择上更倾向于那些既能降低血压，还能改善组织器官灌注的药物。
对此，李欣教授也认同地说到：“快速、平稳、可控降压在高血压急症的处理过程中非常重要。但快速是相对的，在降压过程中也需要根据患者的具体疾病类型制定合理的降压目标。”针对具体降压药物的选择，郭树彬教授继续说到：“在高血压急诊患者的临床治疗中，终极目标并不是将血压降低到某种程度，更重要的是如何保证组织器官功能的正常运转。”
而对于这一说法，李欣教授也肯定地说到：“我很赞同郭教授的看法，高血压急症患者的治疗要将靶器官保护放在第一位。所以在选择药物时，要根据患者可能的诊断、受影响的靶器官等因素，选择一种既能降压，又能保护脏器功能的药物。”虽然当前静脉降压药物的选择非常广泛，并且大部分药物都可以对脏器起到保护作用，但李欣教授认为尼卡地平这类钙通道阻滞剂在高血压急症的治疗中仍旧有其独特的优势。尼卡地平主要是通过抑制钙离子内流发挥血管舒张作用，在降压的同时可扩张脑动脉、增加脑灌注。并且由于尼卡地平主要扩张痉挛血管和微小动脉，并不扩张静脉，因此可保证正常脑血流量，不直接影响颅内压，这是很多其他降压药物所不具备的优势。另外尼卡地平可以在注射后1分钟即可达到浓度峰值，2~3分钟达到峰值效应，降压快速平稳，并且其降压效果呈剂量依赖性，降压可控性较强。总体来讲，李欣教授认为降压效果和靶器官保护作用，是选择院前急救降压药物的关键。虽然当前我国院前急救中的血压管理仍存在一定不足，但面对未来，专家们仍充满了期许。郭树彬教授指出，在未来院前急救中，要与专科医生做好有效沟通，部分患者需要在原来降压药的基础上进行序贯治疗，而在这一过程中要注意维持血压稳态，避免造成血压波动。可以尽量选择尼卡地平这类药物，在平稳降压的同时，不降低患者的有效灌注。李欣教授还谈到，未来可以借鉴胸痛中心的管理模式，以及借助信息化智能化等手段，进一步提高院前急救高血压管理水平。只有精准掌握患者情况，借助技术手段将血压控制和脑功能保护真正联系在一起，才能为患者带来更大获益。在访谈的最后，王晶教授总结到，在院前急救中，血压管理是不可忽视的一部分，而有节奏、适度地降压是血压管理追求的目标。作为经典静脉降压药，尼卡地平具有适应证广泛、起效快、平稳有效降压、可调节性高、不良反应低于同类药物等优势，值得院前急救进行血压管理时优先选用。她期待未来在大家的共同努力下，中国院前急救的血压管理能做的更好，能帮助更多患者改善预后。 参考文献：
[1]高血压联盟(中国), 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会, 中国高血压防治指南修订委员会,等. 中国高血压防治指南(2018年修订版). 中国心血管杂志, 2019, 24(1):24-56. 版权声明：本资讯旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
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