 ... ...(一)多讀本草、方書，拓展視野 目前一般中藥書籍中介紹的藥物功用，往往是反映了近代人的應用經驗，其中有些藥物的內容尚不夠全面，或者說失之膚淺，以致影響了在臨床中的應用。因此，裘氏主張臨床醫生要經常研讀本草等有關醫籍。通過甄別比較，可糾正偏見，拓寬視野。 如對芍藥一味，時醫多拘於後世所謂「白補赤瀉，白收而赤散」之說。裘氏認為、漢代芍藥無赤白之分，查《傷寒論》太陰篇載：「太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也」。仲景以芍藥與大黃並提，說明二藥功用頗為相近。又如桂枝加芍藥湯治腹滿時痛；大柴胡湯治少陽陽明並病而腹中實痛者；麻子仁丸用藥芍與大黃、枳實為伍以治大便硬、腹中實痛的脾約證；《金匱》中枳實芍藥散治產後郁滯所致的「腹痛、煩滿不得臥」等等。《本經》亦載芍藥「主邪氣腹痛，除血痹，破堅積」；《別錄》明指其能「通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱」等。所謂赤白之分，實乃後人想像推測之辭，未足為據，裘氏臨床常以白芍作除痹、散結、通便、止痛之用，屢收佳效。 再如，生地黃近時均作補血、養陰藥，其實它還有活血逐瘀之功。據《本經》載其「主折跌筋絕，傷中，逐血痹……除寒熱積聚」；《別錄》也認為「主男子五勞七傷，女子傷中胞漏下血，破惡血，溺血，利大小腸，去胃中宿食，飽力斷絕」。《藥性論》還說其有「解諸熱，破血，通利月水閉絕，亦利水道，搗薄心腹能消瘀血」。可見，生地黃具有消積、除痹、通經、散血、和傷，外用消血腫等治療作用。遺憾的是，這一大功用被後世所疏忽，使之未能「物盡其用」。裘氏說，眾所周知的血府逐瘀湯中就有生地黃即取其活血逐瘀之功效；《普濟方》地黃散中用地黃合烏賊骨以消血症。裘氏臨床也每多以生地黃作活血行瘀藥，用於腫瘤、痹證、月事不調、心痛等，收效滿意。 裘氏說，歷代本草方書中有許多精華值得我們繼承。諸如先秦的《神農本草經》、梁代的《名醫別錄》、唐代的《外台秘要》、《千金要方》、宋代的《證類本草》、明代的《本草綱目》、清代的《植物名實圖考》等，為裘氏所極力推崇。這些醫籍中蘊藏著古人豐富的用藥經驗，如不去深入挖掘，使之為現代臨床服務，是十分可惜的。 (二)欲知甘苦要親嘗 醫學是一門應用科學，前人的理論和經驗必須經過躬身實踐後才能成為自己的知識，對藥性的認識又何償不是這樣。裘氏在長期的醫學生涯中，飽嘗了昨是今非、今是昨非的甘苦，深深體會到只有臨床治療效果才是檢驗是非的標準。 例如，升麻的功用，自金元醫家張元素提出「昇陽於至陰之下」的觀點後，一直作昇陽舉陷之用，且濟量較小。弟子李東垣宗其說：「人參、黃芪非此(升麻)引之，不能上升」；李時珍乃以藥名定藥性，如說：「其葉如麻，其性上升，故名」，後世皆沿用其說。但考金元以前的歷代名家均作清熱解毒藥使用，如《本經》載升麻「主解百毒，辟溫疫瘴邪」；《金匱》用升麻鱉甲湯治陽毒發斑，方中升麻用二兩；《肘後方》以水濃煮升麻一升，治天行發斑瘡；《千金要方》用升麻與黃連相配，治口熱生瘡；宋代名醫朱肱有「無犀角以升麻代之」的記載，說明兩藥功用非常接近。以上所述，都與元素所謂「升舉陽氣」之說格格不入。那末，究意孰是孰非？裘氏付諸臨床加以檢驗，常以升麻與玄參、連翹為伍治咽喉炎、扁桃腺炎；與黃連、黃柏、鱉甲、龜版等合用治白塞氏綜合徵；與石膏、知母同煎治牙齦炎；與人中白、黃連、人中黃相配治頑固口舌生瘡；與連翹、生地、葛根、石膏、黃芩、黃連相配治高熱發斑；與茵陳、黃芩合用治急慢性肝炎等，均收到良好效果，劑量一般用15-30g。通過大量的臨床驗證，認定所謂「昇陽」之說只是一種望文生義的臆測之辭，而解毒、清熱、涼血的作用是確實的。 又如，對熟地黃功用的認識也甘苦備嘗。要說對熟地黃的嫻熟應用，當首推明代名醫張介賓。裘氏壯年行醫時，對介賓的「濫用」熟地頗為不解。後又讀到陳修園《景岳新方砭》就金水六君煎治痰飲咳喘問題的挾擊，更覺困惑。如說：「若用當歸、熟地之寒濕助其水飲，則陰霾四布，水勢上凌，而氣逆咳嗽之病日甚矣。燥濕二氣，若冰炭之反，景岳以騎牆之見雜湊成方，方下張大其說以欺人」。精讀之，似乎很有道理，後來裘氏親自用該方治療一位患劇烈喘嗽半年、迭經中西藥治療無效的病例，服藥三劑，胸悶漸寬，七劑後咳減喘輕，胃納大香，痰化而痞脹竟消。以後凡遇肺腎虛衰、水泛為痰之咳喘，屢用中的。裘氏折服景岳對熟地一藥的理解之深和運用之妙，確有突破前賢的成就。裘氏對熟地的運用頗具心得，如用熟地與乾薑、吳茱萸、白朮等相配，治脘痞、脹滿、納呆、舌膩之證，一破「甘令人中滿」而忌用熟地之陳說；用熟地合芩、連、姜治療慢性泄瀉，發現其厚腸胃的功效不可低估，並對泄瀉忌用甘柔的常法提出了質疑；用熟地伍麻、桂、荊、防治外感風寒表證，令發汗有化源之資，領悟到「陽根於陰，汗化於液」說的深刻含義；用熟地合附子、肉桂治元陽不足的虛損證，體會到「陰中求陽，陽中求陰」乃是立方遺藥之繩墨，等等。 以上例子說明，要真正認識掌握一藥之用，並不簡單。在繼承研究前人經驗時，既不輕易否定，又不盲目接受，特別對某些遭人非議的學術觀點，尤當獨立思考，並經過臨床的反覆驗證，然後判定其中的是非曲直。 關於藥物劑量問題 對中藥使用的劑量目前尚缺少科學的正確標準，古今方書、醫案所載出入很大，而實際臨床運用又多各自為政。習用微量者，美其名曰「輕靈取勝」，敢用重量者，被責為「孟浪從事」。裘氏認為，劑量之輕重，當從病情輕重需要和藥物本身的性能、效用方面研討，有結「成法」不可盲目為之局限，但我們似乎應該注意到以下一些情況。 1.目前在我們常用的中藥材中，不少原來采自野生，現在由於供不應求而改為人工載培，生長期明顯縮短，功效顯然不及野生者為優。如人參，野生與人工栽培的，無論從功效或叢林箱比，差異極大。 2.對中藥材的加工炮製，有些地方不按炮製規範製作，省略了必要的工序，在一定程度上影響了療效，甚至有「失真」之虞。 3.我們目前所治療的病人，不少曾多次或長期服用抗用抗生素或激素等，病體對藥物的耐受性顯然增強了，或者使病情變得複雜化了，有時小劑量的藥物治療等於杯水車薪，無劑於事。 4.從歷代方書所載劑量分析，宋以前和明以後的方書有明顯差異，而對照方書之祖的《傷寒雜病論》，則我們目前所用的某些藥物的劑量似乎偏小。儘管古今量制不同，但我們可以從仲景方中藥物之間的比例關係來把握劑量。即以細辛為例，《中藥大辭典》及現在通行的中藥學教材均載：內服煎湯量為即1～3g。而仲景書載方的用量是3～18g，當然這是漢代的度量衡。但原書方劑中細辛與其它藥味的比例可以清楚地說明，如麻黃附子細辛湯中細辛、麻黃為2：2(即均用2兩，下類同)；當歸四逆湯中細辛、當歸、芍藥、桂枝為3：3：3：3；射干麻黃湯中細辛、人參、黃柏為6：6：6。根據上述方劑中各藥的比例推算，當歸、芍藥、紫菀、茯苓、黃柏等藥味在目前臨床的常用量一般在9～20g左右，那末細辛的用量不應相差太遠。裘氏臨床應用細辛一般在6～15g，長期以來，不僅療效顯著，而且從未發現有不良副作用。 5.藥物的劑量大小還與應用時的配伍有關。對某此易產生副作用的藥物，通過配伍的相殺相制，如果病情需要，即使劑量大一些，也不致於產生不良作用。如裘氏用炙甘草湯，桂枝劑量有時用至30g，但方中配以較大劑量的生地、麥冬等甘柔之品，復加黃連苦寒，即可制約辛熱，又能通過相逆相激的機制而提高治療心律紊亂的效應。裘氏認為，藥物單味應用與複方使用的功效是不同的，其中的機理值得我們深入深究。 6.藥物的劑量與劑型及煎煮的方法有關。仍以細辛為例，據宋·陳承《本草別說》記載：「細辛若單用末，不可過3g，多則氣閉塞不通者死」(《本草綱目》)。陳氏所說的細辛用量是「單用末」的劑量。裘氏認為，單方細辛散劑吞服的劑量，應以1錢以內為宜，若單用水煎服或複方水煎服，用量就不相同。裘氏經驗，湯藥煎煮應提倡將一劑藥煎數次，然後合併濃縮到一定體積，分次服用的方法，這樣提高藥物有效成分的煎出率，從而保證藥物在胃腸道的濃度。 裘氏認為，藥物劑量大小還應考慮個體差異、地區差異等情況。總之，與劑量有關的因素很多，我們目前還不能界定每味中藥的治療劑量、極量及中毒劑量等，目前定量藥理學在研究內容、方法、手段等方面已逐步完善，我們可以借鑑其經驗，使中藥的藥理研究由「定性」走向「定量」，這一艱巨工作我們今後還需要做很大努力。 證治經驗 一、補氣攝精，祛毒利濕----治療慢性腎炎、慢性腎功能不全經驗 (一)基本病機 脾腎氣血虧虛與風邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜。 關於慢性腎炎的病機，目前中醫學書籍與水腫病相聯繫，並有「其本在腎，其制在脾，其標在肺」之說，但從本病的臨床表現分析，決非水腫一證所能概括。裘氏認為，本病多有表裏夾雜、寒熱錯綜、虛實並存等情況。 (1)表裏夾雜：慢性腎炎除表現為面色（白光）huang白、浮腫、腰酸、神疲、眩暈等里證外，常由於感冒或呼吸道感染所致急性發作使病情加重，此與「外感引動伏邪」之說相符。故臨床常見表裏夾雜之證。 (2)寒熱錯雜：慢性腎炎病邪久羈，陽氣被戕，陽虛而生內寒，故臨床有面白、肢冷、神倦、苔白，脈遲等寒象；但另一方面尚有餘邪熱毒蘊結未清，盤踞下焦的情況，故可見咽痛、小便混濁、血尿、鼻衄、血壓偏高等火熱內蘊之症。近代臨床對慢性腎功能不全的氮質血症，用大黃附子湯治療而獲效，也足資證其寒熱錯綜的病機。 (3)虛實並存：慢性腎炎病邪久戀，正氣被伐；腎不藏精，長期蛋白流失，血清白蛋白下降；脾不統血，血尿頻頻，嚴重貧血，因此，精氣血皆匱乏，此屬本虛。由於脾腎虧虛，氣化失司，導致水飲痰濁稽留，嚴重的出現氮質血症，此屬邪實。 《內經》原有「邪之所湊，其氣必虛」之說，裘氏則認為「邪之所蘊，其氣更虛」，「虛之所在，受邪之地」。如果正氣不能驅邪，也可反從邪化，故津液釀成濕濁，血滯導致瘀血，出現正氣愈虛則邪氣愈實的情況。故慢性腎炎的病機可概括為：脾腎氣血虧虛和風邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜，是其基本特點。 (二)治療大法 (1)表裏合治：選用羌活、獨活、白芷、紫背浮萍、蒼耳草、蟬衣、黃芪、黃柏、漏蘆、半枝蓮、生白朮、生甘草、仙靈脾、土茯苓、黃芩等藥物，對慢性腎炎因感冒而急性發作者有一定療效。方中既有辛散祛邪之品，又集解毒、泄濁、健脾、利水諸藥。其中羌活一味，入太陽、少陰二經，與黃芪相伍，對預防感冒效勝玉屏風散。現代研究證明，辛散祛風藥如蟬衣、蒼耳草、白芷等，不僅可疏解表邪，且能調整機體的免疫功能，有抗過敏作用，對減輕或抑制感染後變態反應性損害，消除蛋白尿等有一定作用。故即使表邪已解而蛋白尿未除者，仍可沿用一段時間，其與解毒泄濁、健脾利水藥相合，可表裏雙解，標本兼顧，相得益彰。 (2)寒熱兼施；選用生地黃、熟地黃、巴戟肉、肉蓯蓉、茯苓、麥冬、龍膽草、炮附子、肉桂、生薑、大棗、黃柏、知母、仙茅、仙靈脾、當歸等藥物，治療慢性腎炎高血壓型者，呈陰陽兩虧，上盛下虛之證。實踐證明，寒熱兼施法不僅可改善臨床症狀，而且對改善腎功能有一定幫助。 (3)利澀同用：選用生米仁、茯苓、豬苓、漢防己、大黃、玉米須、生白朮、半枝蓮、白花蛇舌草等，與覆盆子、芡實、金櫻子、五味子、烏梅肉、補骨脂、肉蓯蓉、楮實子、牡蠣等相配伍，適用於慢性腎炎混合型者。我們在治療過程中體會到，不獨固腎澀精方藥對控制蛋白蛋有效，這可能是邪去則正安，水濕不除則腎氣不能化精，精氣流失也就難以控制。因此，通利水濕與固攝腎精，兩者不可偏廢。 (4)補瀉並投：慢性腎炎經過較長時期的病理演變，正氣衰憊，邪氣留戀，水濕痰濁滯留更甚，出現氮質血證。臨床出現正氣不支，濁邪瀰漫之勢，嚴重的還可出現動風之證，故治療必須融補益脾腎氣血陰陽和攻瀉濕濁、水氣、瘀血於一爐。裘氏常選用黃芪、黨參、巴戟肉、仙靈脾、黑大豆、炮附子、乾薑、黃柏、土茯苓、澤瀉、牡蠣、生大黃、白花蛇舌草、半枝蓮、漏蘆、白蘞、益母草、丹參、桃仁、紅花等，一般用量偏重，中病減其制。本病至此，已入險途，應引起注意。 二、辛散苦泄，甘緩酸收----治療慢性胃炎經驗 (一)病機關乎胃、脾、肝、膽  ...西醫對胃炎分類有多種，最常見的有淺表性胃炎、萎縮性胃炎，但總屬中醫「胃脘痛」範疇，病機涉及到胃、脾、肝、膽等臟腑。 胃與脾以膜相連，胃以和降為順，脾以健運為常，脾健令精氣敷佈於全身，胃和則濁氣轉輸於魄門。胃有病，必令脾無所輸化；脾失健，每致胃不能納谷。胃炎病雖在胃，與脾不可分割。一般胃炎初期，多表現胃失和降，症見痛、脹並作；以後波及於脾，健運失職，症見神疲、納呆及氣血生化不足的虛象。脾虛反過來又影響胃的通降功能，形成脾胃皆病，虛實互見。 肝膽與脾胃是木土相g關係，肝膽主疏泄條達，也著重以脾胃的升降功能。若肝氣橫逆，木旺乘土；木郁不達，中土壅滯；肝火亢熾，迫灼胃陰；肝血不足，胃失滋榮。膽與胃皆主降，《內經》有「邪在膽，逆在胃」之說，可見膽有邪可影響及胃。臨床上某些膽汁返流性胃炎，出現口苦、嘔逆、泛酸諸症，大多因膽有鬱熱，胃氣上逆，故見是症。胃炎的發作或證情的進退，常與情志變動有關，其病機離不開氣機鬱結，肝膽失於疏泄，進而殃及脾胃的升降使然。 有鑑於此，裘氏認為胃炎病雖在胃，而病機與脾、肝、膽的關係至為密切。 (二)治療崇尚辛散苦泄，甘緩和中或加酸收 胃炎的病機特點為虛實夾雜，寒熱交錯。虛，重在脾胃氣(陽)虛；實，主要是氣滯、血瘀、濕阻等；寒，多由飲食生冷，積冷成寒，或脾胃陽氣虛弱，寒從內生；熱，緣因嗜食辛辣酒醴，濕熱內蓄或脾胃陰分不足，陰虛而生內熱，等。基於上述認識，故裘氏治療慢性胃炎崇尚辛散苦泄，甘緩和中或加酸收之法。 辛散苦泄法針對胃炎出現寒熱互結，升降失司而設。《內經》云：「辛以散之，苦以泄之」。本法以苦辛合用、寒熱兼施，一陰一陽，一開一降，有開泄痞塞，解散寒熱，調節升降，疏利脾胃氣機的治療作用。裘氏選用的辛藥有半夏、乾薑、高良姜、桂枝、厚朴等，大凡氣得寒而凝滯，得熱則散行，故用辛藥有開結散痞、溫中散寒、通陽運滯之功，臨症時根據證情輕重、相機選用。苦藥常用黃連、黃芩、龍膽草等。有人認為「苦寒敗胃」，似不宜用於胃炎，裘氏並不拘於此說，苦寒藥不僅可降上逆之胃氣，清泄胃中之蓄熱，且有健胃之功。即以龍膽草為例，一般將其作清泄肝膽之火藥用，裘氏用其清胃、健胃有良效。《醫學衷中參西錄》有載：「龍膽草，味苦微酸，為胃家正藥。其苦也，能降胃氣，堅胃質；其酸也，能補胃中酸汁，消化飲食。凡胃熱氣逆，胃汁短少，不能食者，服之可開胃進。」思胃為六腑之一，有「傳化物而不藏」的生理功能，以通過補，苦以降逆，正順應了胃的生理特徵。再說，與辛藥配伍，既可制其寒，又有相反相成作用。若再稍佐柴胡、木香、茴香、香附等疏理肝膽、調暢氣機之品，則其功益彰。 至於甘緩酸收法，針對胃炎久病脾胃虛弱而立。其中脾胃氣虛者，用甘緩以建中，藥用參、芪、術、苓、草、棗等；胃陰不足者，用甘酸以化陰，藥用烏梅、訶子與黨參、玉竹、麥冬、甘草等。尤其要說明的是，對慢性胃炎出現心下痞脹一症，一般受「甘令人中滿」說的束縛，而不敢採用甘藥治痞。裘氏則一破後世的偏見，輒用甘草、黨參、大棗等甘藥，甘草一般用量15～30g，與辛散苦泄的半夏、乾薑、黃芩、黃連並用，使痞消結散，胃脘暢然，其他症狀也明顯改善。裘氏說，此法乃師從仲景甘草瀉心湯證治。《傷寒論》曾明示此方主治「心痞硬而滿，乾嘔，心煩不安」。柯琴註：「本方君甘草者，一從瀉心除煩，一補胃中空虛，一以緩客氣上逆。」《別錄》也載甘草「溫中下氣」，「可治煩滿短氣」。可見心下痞滿忌甘草之說乃是偏見，甘草本身具有下氣除滿之功，與辛散苦泄藥相配伍，立意縝密，功效卓著。 三、辛溫蠲飲，苦寒泄肺----治療慢性支氣管炎、肺源性心臟病經驗 (一)外邪引動伏飲，小青龍湯變法 裘氏認為，慢性支氣管炎的基本病機是「外邪引動伏邪」。飲為陰邪，性質屬寒；外邪入里易化熱，故本病表現為外邪與伏邪膠結，寒飲與痰熱混雜。病變遷延，久咳肺氣漸虛，故又有虛實相夾的情況。至於病變部位，裘氏欣賞陳修園「咳嗽不止於肺，而亦不離於肺」的觀點。脾虛生痰、腎虛泛飲、木火刑金，均可波及肺，但當慢性支氣管炎發展到肺源性心臟病時，病變就由肺波及心、脾、腎、肝等髒。 慢性支氣管炎的主症是：咳、痰、喘三症，如演變至「肺心病」時，則伴見浮腫、心悸等。病機的中心環節是「痰」和「氣」。痰滯氣道則咳、則喘， 痰飲泛濫則腫、則悸；肺主氣，肺氣壅滿、上逆，也可致咳、致喘，肺氣虛弱亦能出現虛喘，氣虛津化為痰，則痰益甚，兩者可互為因果。 鑒此，治療之法，主要是化痰飲、調肺氣。治痰飲之法，仲景早有「當以溫藥和之」的明訓；治氣之法，《顧氏醫鏡》有「一曰補氣，二曰降氣，三曰破氣」的記載。裘氏根據上述認識，主張辛溫蠲飲，苦寒泄肺為大法。「肺欲辛」，辛能散邪結，溫可化痰飲；苦能降上逆之肺氣，亦可清內蘊之痰熱。裘氏常用小青龍湯變法，藥用麻黃、桂枝、細辛、乾薑、龍膽草、黃芩、甘草、五味子(或訶子)、桃仁、杏仁、制半夏、紫菀、前胡、枳殼(或枳實)等。方中麻桂疏解表邪；細辛，既可表散風寒，又能內化寒飲，並有止嗽之功，一藥三用，其功頗宏，《長沙藥解》雲其能「斂降沖逆而止咳，驅寒濕而盪濁，最清氣道，兼通水源，溫燥開通，利肺胃之壅阻……專止咳嗽」，其與五味子配伍，一散一收，既收斂耗散之肺氣，又不致礙邪；乾薑，為溫化寒飲之良藥，「同五味則通肺氣而治寒嗽」(《本草求真》)；龍膽草、黃芩苦寒，降肺氣，清痰熱，其與細辛、乾薑相伍，寒溫並用，相激相成，為裘氏慣用的配伍方法，對「慢支」寒熱兼夾之證頗為的對；尤其甘草一味，書皆雲其有調和諸藥之功，裘氏認為甘草是一味極良好的止咳藥，即使胸滿痰涌之證，但用無妨，《湯液本草》說得好：「中不滿而用甘為之補，中滿者用甘為之泄，此升降浮沉也」；枳殼(枳實)利氣寬胸，古賢所謂「治痰先理氣」是也；余藥為化痰止咳之品。全方清肺與溫化合用，辛散與酸收並投，化痰與順氣兼顧，對慢性支氣管炎的病機頗為切合，故有較好療效。應用時，如氣喘較劇，加葶藶子、馬兜鈴、蘇子；痰多加竹瀝、南星；肢體浮腫加豬苓、茯苓、車前子；氣虛加參、芪，腎虛加補骨脂、巴戟天，等等。 (二)陰虛濕痰內盛，逕用金水六君 慢性支氣管炎患者中，老年人為數不少，俗稱「老慢支」。對這類病者，在採用常規方藥不效的情況下，裘氏每採用景岳金水六君煎化裁，作為「法外之法」，常能收到意外療效。此方原治「肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛血氣不足，外受風寒咳嗽嘔惡多痰喘急等證」，雲其有「神效」。但陳修園在《景岳新方砭》中，曾對此方中甘柔滋膩的歸、地與燥濕化普的二陳湯配伍作過激烈抨擊。裘氏同意修園之說，以後在長期臨床躬身實踐中體會到，此方對久咳久喘或老年肺腎虛弱，痰濕內盛者，頗為適宜。辨證中痰濕為標，肺腎陰血不足為本，臨床注意患者除咳嗽、喘逆、痰多症外，還有面容憔悴、精神疲乏、舌苔花剝或伴有膩苔等症狀。具體應用時還應隨機加減，如痰濕盛而氣機停滯見胸脅不快者，加白芥子、枳殼；大便不實者，加山藥、白朮；咳嗽不愈，加細辛、前胡；兼表邪寒熱者，加柴胡；肺熱者，加黃芩、魚腥草等。 裘氏認為，陳修園所說的「燥濕二氣，若冰炭之反」，不能成為我們組方遣藥的桎梏。在歷代名方中類似的配合不勝枚舉。如仲景方竹葉石膏湯及麥門冬湯中，均用麥冬和半夏相伍，一以潤燥，一以降逆，各盡所用；《普濟方》中以蒼朮配合熟地為丸，「補虛明目，健骨和血」；《濟生拔萃方》載黑地黃丸，以蒼朮、熟地，加炮姜，治男女面無血色，食少嗜臥等。以上均用一潤一燥，相反相成。金水六君煎中用熟地、 滋養陰血治其本，二陳湯化飲除痰治其標，標本兼治，寓意深刻。裘氏說，立方遣藥不要囿於名義上的燥濕不同性，問題的實質是，在臨床上確實存在某些「老慢支」，既有陰血虧虛的一面，又有痰濕內盛的一面，「有是症，用是藥」，運用此方確有療效。至於配伍上的理論問題，還是少一點條條框框為好，一切應以實踐為依據。 (三)陽虛水泛，取意真武 慢性支氣管炎久經遷延，經過肺氣腫而變生肺源性心臟病，可見氣急喘促、心悸、唇甲紫紺、頸靜脈怒張、足跗腫脹等臨床表現。此時病機具有以下特點： (1)病變由實變虛，或以虛為主，虛實相夾，其中以陽虛水泛為主要特徵。此由「慢支」纏綿，外邪、伏飲久戀不去，肺脾腎功能漸趨虛衰。肺虛則津液失布，脾虛則水谷無以化生精微，腎虛水液不得蒸化，反而滋生痰濁飲邪。又因肺氣虛弱，氣虛不能抵禦外邪，外邪戀肺，喘咳反覆發作，復可加重肺脾腎精氣虛怯。 (2)病變由氣分波及血分，出現唇甲紫紺的瘀血症狀。此由肺氣虛而氣不帥血，心陽虛不能溫運血脈，寒邪凝滯，阻遏營血，則血脈郁滯所致。 (3)病位由肺累及脾、腎、肝、心、三焦等。脾腎不足，谷不化精，精反化水，水飲泛濫，凌心射肺；腎虛不能納氣，加劇喘促；心陽不振，神氣弛緩，精神消索，心脈痹阻則心悸不寧，紫紺時現；「久咳不已，三焦受之」，三焦總司一身之氣化，為津液運行的道路，三焦氣化失司，則飲邪泛濫成腫脹、腹滿；肝為藏血之體，「肺心病」後期由肝血不能濡養筋脈而出現抽搐，等等。 要之，由「慢支」發展至「肺心病」，其基本病機是：肺心脾腎陽氣虛乏，伴見飲停、血瘀、部分患者可出現風動之證。也有一些患者因寒痰留滯，郁而化熱，或風熱引動痰飲，痰熱相搏，傷及陰分者。 基於以上認識，裘氏常用真武湯法變通，藥用：熟附子、乾薑、豬苓、白朮、白芍、葶藶子、細辛、麻黃、五味子、黃芪、桃仁、杏仁、大棗等。上方由真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、麻黃附子細辛湯等三方相合而成。真武湯主治「有水氣，中外皆虛寒之病」(《醫宗金鑒》)，為「鎮水」良方。方中生薑易乾薑，意在配合附子振奮脾腎心陽，並促進氣化水飲；且乾薑與細辛、五味子相配寓有深意，《金匱·痰飲咳嗽病脈證治》有治療痰飲的苓甘五味姜辛湯等四方，其組方核心就是乾薑、細辛、五味子三味。陳修園也認為此三味是小青龍湯方的重要組合，《醫學三字經·咳嗽》說：「《金匱》治痰飲咳嗽不外小青龍湯加減，方中諸味皆可去取，唯細辛、乾薑、五味不肯輕去……學者不可不深思其故也」。裘氏認為三味相伍，有蠲飲、斂肺、止咳之功。葶藶大棗，瀉肺氣壅閉，以消痰飲。麻黃附子細辛湯，外散表寒，內溫少陰虛寒；且此三味均屬辛藥，「辛走氣」，有「開腠理，致津液，通氣」之功，有助於水液氣化；其中麻黃合葶藶子，平喘之功益彰。黃芪用量宜大，可在30-60g之間，大補肺氣，令「大氣一轉，其氣乃散」。《本經疏證》亦載其能「浚三焦之根，利營衛之氣，故凡營衛間阻滯，無不盡通，所謂源清流自潔也」。桃仁既可活血行瘀，又合杏仁共化痰濁。全方補氣溫陽，化飲利水，降逆平喘，對肺源性心臟病出現慢性心衰者，有一定療效。若氣虛甚加人參；瘀阻明顯加丹參、紅花；寒痰留滯，郁而化熱，加黃芩、生石膏、桑白皮；腎虛納氣不足，加補骨脂、沉香；心陽不振，加桂枝，等等。 四、虛中求實，補瀉互寓----治療慢性肝炎、肝硬化經驗 裘氏認為，慢性肝炎與肝硬化代償期從中醫辨證學角度看兩者比較接近，其基本病機是正虛邪戀，具體分析則有以下特點：①陰虛與濕熱並存：肝藏血，體陰而用陽，肝腎同源，精血互生，濕熱毒邪久戀不去，陰血煎灼，肝腎兩虧，故慢性肝炎、肝硬化多陰血虧損之證。張介賓說：「故凡損在形質者，總曰陰虛，此大目也。」肝陰虛，疏泄失職，易致脾胃壅滯生濕，濕郁化熱又能傷陰；另一方面陰虛可生內熱。因此，本病陰虛與濕熱並存，且互相影響，但陰虛為本，濕熱為標。②血熱與血瘀互結；本病濕熱阻滯絡脈，久則生瘀。《張氏醫通》說：「諸黃雖多濕熱，然經脈久病，不無瘀血阻滯也。」故慢性肝炎、肝硬化患者幾乎都有不同程度的血瘀見症，血瘀又可加重病情，甚至是黃疸加深的主要病機。另一方面邪毒深伏，血分有熱，瘀熱互結，出現鼻衄、齒衄、皮膚瘀斑等出血症狀。③肝與脾同病：慢性肝炎、肝硬化病雖在肝，但與脾的病理變化不可分割。早期濕熱鴟張時，濕困脾胃，出現脘腹脹悶，口粘欲嘔，大便不實，納少體倦，苔膩脈濡等，土壅木亦失於條達，氣血失於順暢；另一方面肝旺乘土，出現脅肋脹痛，脘腹痞滿，噯氣納少，情志易怒，精神不振等；再者，脾虛氣血生化不足，肝木失榮，或肝虛不能藏血，脾土失養，兩者互相影響。要之，慢性肝炎、肝硬化的主要病機是：陰血虧虛，瘀熱與濕毒互結，肝與脾同病。 近賢秦伯未先生說：「治內傷於虛處求實，治外感於實處求虛，乃用藥之矩鑊。」對慢性肝炎來說，外邪與內傷雜合為病，病屬本虛標實。故治療時宜虛中求實，補瀉結合，根據邪正的具體情況，或寓補於瀉，或寓瀉於補，相機應用。 裘氏治療慢性肝炎、肝硬化常選用一貫煎、大黃（庶蟲）zhe蟲丸、當歸六黃湯等方劑，運籌變化。 一貫煎以生地、枸杞子等柔肝育陰，佐川楝子疏泄肝氣，寓瀉於補，對慢性肝炎、肝硬化見肝陰不足，肝脈失養，出現胸脅疼痛，咽干口燥，舌紅少津及由肝功能損害出現慢性指標異常者，頗為相宜。如果伴見飲食運化不良，見納呆腹脹者，加枳殼、雞內金、焦山楂、焦六曲；伴氣虛而見肢軟乏力，不耐勞頓者，加黃芪、黨參、山藥、甘草；伴濕熱內蘊而黃疸者，加茵陳、黃柏、黃芩、山梔；肝脾腫大，面色黧黑，舌質紫黯，脈細澀者，加丹參、赤芍、炮山甲、桃仁；伴腎陰不足而見耳鳴、頭暈、腰酸、肢軟者，加炙龜版、炙鱉甲、熟地、山茱萸；脅痛甚加延胡索、炙地鱉蟲、鬱金等。裘氏認為，從慢性肝炎發展至肝硬化，出現肝陰不足或肝腎陰虧的情況比較多，而陰精易損難成，故治療當守法守方，不厭其煩，在育肝腎之陰的同時，根據臨床實際情況，輔以活血、補氣、清化內蘊之濕熱等，一貫煎靜中寓動，不僅對改善臨床症狀有良好的功效，且對改善肝功能亦有幫助。 大黃（庶蟲）zhe蟲丸為虛勞「干血」而設，是方在大隊活血化瘀藥中佐以大劑干地黃養血補虛，寓補於瀉。裘氏認為，生地一味除滋陰養血外，也有活血行瘀作用。此方對慢性活動性肝炎及肝硬化代償期，以血瘀和症積為主症者，較為適宜。但此方祛瘀之品較多，補虛扶正不足，其立意在於祛瘀以生新，所謂「去病即所以補虛」。從臨床實際情況看，慢性肝炎、肝硬化純以血瘀證表現者較少，往往或夾有肝脾不和，或伴見肝腎不足，或兼氣血兩虛，或夾雜濕熱之邪，故單用化瘀活血藥似嫌不足；再者，這類病者的凝血功能大多不佳，或伴有程度不同的衄血等症狀，若過用化瘀破血之品攻伐，令氣血受戕，或導致出血。裘氏經驗，師大黃zhe蟲丸組方之意，佐以扶正藥物，不僅可提高祛瘀的功效，而且有防止出血的可能。具體加減，如見肝脾不和者，加柴胡、白朮、白芍、黨參、枳殼；肝腎不足者，加熟地、龜版、鱉甲、女貞子、黃柏、山茱萸、巴戟天；氣血兩虛者，加黃芪、黨參、當歸、丹參、大棗、枸杞子、雞血藤、甘草；伴有出血者，加仙鶴草、旱蓮草、丹皮、側柏葉等。 當歸六黃湯的組方，寓有深意。裘氏認為此方用黃芪、當歸、生地黃、熟地黃，補氣養血益陰，黃連、黃芩、黃柏，清熱瀉火堅陰，故實際是一則補瀉並重，陰陽兼調的方劑。對慢性肝炎、肝硬化出現氣陰兩虧、邪熱內盛之證，甚為合拍。如肝絡瘀滯明顯者，可酌加延胡索、川楝子、丹參、鬱金、柴胡等行氣活血，化瘀止痛之品；血虛症狀明顯者，可配合首烏、雞血藤、阿膠等養血；肝腎陰虛明顯者，佐以女貞子、旱蓮草、枸杞子、牡蠣、龜版、鱉甲等滋肝腎之陰；濕盛者，加蒼朮、白朮、砂仁、蔻仁、厚朴、藿香、佩蘭、茯苓、米仁等化濕祛濁。 裘氏體會，慢性肝炎、肝硬化的病機是虛實兼夾，一貫煎寓瀉於補，大黃zhe蟲丸寓補於瀉，當歸六黃湯補瀉並重，以此三方為基礎，結合氣血陰陽之偏頗，濕熱，邪毒、瘀血之兼夾，隨機權變，可望收到較好療效。 五、症積不能速除，元氣亟宜扶助----治療腫瘤經驗 ...裘氏所經治的腫瘤，名類不少，但大概有以下幾種情況：①發現腫瘤時已屆晚期，已失去手術指征的患者，也有一些已確診腫瘤但不願作手術的患者；②腫瘤已經手術切除，氣血大傷者；③因不能忍受「化療」、「放療」的反應，而中止治療者；④邊進行「化療」，「放療」，邊服中藥，以協同完成療程者。患者的治療目的也不盡相同，對晚期惡性腫瘤患者來說，只是想方設法減輕病者的痛苦，儘可能延長其生命；對已切除病灶的患者，主要防止其復發或擴散；對迭經「化療」、「放療」的患者，旨在解除治療後的毒副作用。 裘氏治療腫瘤的基本思路是，腫瘤雖然生於某局部組織器官，但由「瘤邪」導致的反應卻是全身性的，表現為臟腑氣血的損耗、組織的破壞、功能的失調。按照中醫學的整體觀念，局部的病變是由於全身臟腑氣血功能失調的結果，人之所虛之處，即是留邪之地。因此，不能只著眼於局部腫瘤，忙於尋覓消瘤、攻瘤的「特效」方藥。數十年來的實踐經驗證明，某些清熱解毒等藥物對消除腫瘤雖有一定療效，但採用通過調整人體臟腑氣血陰陽的「扶正法」，對改善機體情況，緩解症情，消除「化療」、「放療」後的毒副反應等，其療效不可低估，這也是中醫學與西醫學對治療腫瘤的不同之處。某些抗腫瘤西藥固然可以制制或殺滅腫瘤細胞，但「藥毒」對人體正常細胞的嚴重破壞難以避免。故目前西醫也開始考慮提高宿主的防禦功能和消除潛在的亞臨床灶，作為治療腫瘤的重要方面。裘氏認為，中醫藥應該發揮自己的特色和優勢，他提出：像惡性腫瘤這樣有形之積恐難盡伐，而無形之元氣亟宜扶助。主張在扶助正氣的基礎上，佐以清熱解毒、活血軟堅、化痰散結等祛邪方法治療腫瘤。 在扶正法中，重點調整氣血陰陽及培補脾腎。健脾補氣藥用人參、黨參、黃芪、白朮、茯苓、山藥、甘草等；補血藥用當歸、枸杞子、熟地、首烏、大棗、桑椹子等；滋陰藥用西洋參、沙參、天冬、麥冬、生地、石斛等；益腎藥用龜版、女貞子、黃柏、山茱萸、巴戟天、菟絲子、仙茅、仙靈脾、補骨脂、附子、肉桂等。在立方遣藥時，裘氏常脾腎氣血陰陽兼顧，注重陰陽互根、精氣互生的道理。另外，在扶正法中同時又須注意調整臟腑之間的關係，如肝胃不和者，擬疏肝和胃以相佐；脾胃升降失常者，投協調樞機之升降方藥；脾腎轉輸失職者，調脾腎以利氣化等。至於清熱解毒常用夏枯草、黃芩、黃連、蒲公英、貓爪草、石見穿、山慈菇、白花蛇舌草、蜀羊泉等；活血化瘀藥用桃仁、紅花、赤芍、莪朮、三棱、水蛭、地鱉蟲等；化痰軟堅藥用南星、半夏、陳皮、瓜蔞、牡蠣、昆布、海藻等；蟲類藥物的作用不可忽視，常用是蜈蚣、全蠍、地龍、僵蠶、天龍、地鱉蟲、水蛭等。在具體應用時，對以下幾種情況尚需區別對待。 1.病屆晚期，扶助胃氣，挽留一息生機：晚期腫瘤，瘤毒瀰漫，邪氣盛而正氣衰，臟腑戕害，全身情況很差。此時治療最為棘手，如果貿然攻邪，必致僨事。裘氏經驗，諸氣皆虛，先扶胃氣。脾胃為生化之源，化源乏竭，病必不治；若胃氣尚存，還可挽留一息生機。藥用人參粉沖服，他如黃芪、黨參、太子參、白朮、茯苓、黃精、甘草、大棗、乾薑，佐以枳殼、陳皮等流動之品，冀以蘇胃，若漿粥入胃，二便順暢，可望有生存之機。 2.對放、化療毒副反應的處理：腫瘤患者經放、化療後的反應，病機是「藥毒」損傷人體臟腑氣血所致。其中放療反應一般可以分為局部反應和全身反應。局部反應中，頭頸部反應有口乾、咽部充血、咽喉痛等，治宜補氣養陰、清熱解毒法，藥用黃芪、黨參、天冬、麥冬、玄參、知母、黃柏、黃芩、銀花、連翹、蒲公英等；下腹反應有腹痛、腹瀉、尿頻等，治宜辛甘苦泄，調肝和脾法，藥用半夏、黃芩、黃連、乾薑、甘草、黨參、白朮、枳殼、小茴香、米仁；全身反應則有頭昏、乏力、食欲不振、精神疲乏、白血球減少等，治宜健脾補腎法，藥用黨參、黃芪、白朮、當歸、女貞子、枸杞子、仙靈脾、仙茅、山茱萸、丹參、補骨脂、熟地、龜版等。 化療後的毒副反應主要有氣血兩虛， 脾腎虧損的證候，治宜補氣養血，培腎益脾法，藥用人參、白朮、黃精、茯苓、雞血藤、鹿角、黃芪、當歸、丹參、炙甘草、巴戟天、補骨脂、山茱萸、仙靈脾等。 3.對癌症疼痛的治療：癌症疼痛的原因主要有氣滯、血瘀、寒凝、痰積、毒盛等原因，故欲止痛可用理氣、行瘀、散寒、消痰、解毒等方法，藥用川楝子、延胡索、赤芍、白芍、制香附、鬱金、乳香、沒藥、川烏、草烏、附子、細辛、地鱉蟲、南星、白芥子、石見穿、蛇舌草、山慈菇等。藥物劑量宜稍大，蟲類藥物如能研細末後吞服，可提高療效。 友情提示：文章或作者來源於中醫古籍APP，希望獲得更多中醫知識，養生食療偏方，進入各大應用商店，搜索「中醫古籍」下載！ |
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