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髌骨骨折只占全身骨折的 1%，治疗方式的选择和并发症的防治尤其要注意，急诊来了髌骨骨折患者，你怎么处理？ 解剖 髌骨是人体最大的籽骨，位于膝关节伸膝装置内。解剖特点包括近端宽大的基底和关节外的远侧尖端，前面位于关节外，后面为关节面。 股直肌和股中间肌止于髌骨基底部，股内侧肌和股外侧肌止于髌骨的两侧。髌腱起于髌骨尖端，止于胫骨结节。 髌骨骨折的诊断 髌骨骨折约占所有骨折的 1%，主要由直接暴力造成，如跌倒时跪地或膝关节屈曲时受到打击。典型的体征包括关节肿胀、压痛、伸膝功能部分或完全丧失。  髌骨骨折正侧位 图源：作者提供 除以主诉和典型体征外，膝关节 X 线片也是必不可少的一项辅助检查，以膝关节正侧位 X 线片最常见，如果怀疑纵向骨折，膝关节屈曲 45° 时髌骨 30° 切位片可以辅助诊断。 对于骨折不愈合、畸形愈合所致的关节面不平整以及髌股关节对应关系不良可采用 CT 检查。MRI 有助于诊断软骨缺损和损伤。 髌骨骨折的 AO/OTA 分类 34-A 型（关节外骨折，伸膝装置断裂）  34-B 型（部分关节内骨折，伸膝装置完整，如纵行骨折）  34-C 型（完全关节内骨折）  髌骨骨折的治疗方案 34-A 型（关节外骨折）  ▼▼▼  拉力螺钉加张力带钢丝固定或经胫骨结节绕髌环扎；经骨缝合撕裂的肌腱加髌骨和胫骨结节间钢丝环绕以加固缝合；袢钢板固定。  34-B 型（部分关节内骨折） 无移位采用非手术治疗；移位并且单纯骨折采用横向拉力螺钉固定，骨质疏松患者需加环扎固定；对于多骨折块（星状）则采用髌骨环扎加张力带进行固定。  34-C 型（关节内骨折）   完全关节内骨折克氏针加张力带固定 图源：作者提供 克氏针加张力带钢丝；有第三个骨折块则采用拉力螺钉或克氏针加张力带钢丝固定；对于 4 个或 4 个以上的骨折块采用克氏针加螺钉加张力带钢丝进行固定；对于严重粉碎和软骨面广泛破坏的髌骨骨折，髌骨部分或完全切除也是一种可行的办法。 术后的隐患和并发症 1. 伤口愈合问题 术中切开显露髌骨时，最理想的的分离层面为皮下筋膜和伸膝装置之间，如若在皮肤和皮下筋膜之间进行分离，可能会造成伤口边缘坏死。 不恰当地使用拉钩也会引起这种问题。 2. 深部感染 对于开放性髌骨骨折应及时给予清创处理，对于闭合性髌骨术后感染患者应及时进行清创灌洗直至伤口愈合。如有深部感染则推荐长期使用抗生素。 3. 可降解的生物植入物所致滑膜炎 透明降解物会产生轻重不等的无菌性滑膜炎，这很难和感染相区分。需行关节镜检查来确定。 4. 髌骨骨折内固定物的固定与取出 在进行克氏针固定髌骨时，克氏针的末端应剪短，否则有穿破皮肤以及术后活动时疼痛的风险。 髌骨骨折术后内植物至少在损伤后 9 ～ 12 个月才能取出。高密度的骨皮质需要这么长时间才能愈合，从而能在无保护情况下承受高张力。 5. 髌骨低位 必须防止这一并发症的发生，因为会导致膝关节屈曲严重受限。用环扎钢丝来保护髌腱时，有可能因为错误估计髌腱长度而造成髌骨低位。髌骨的正常位置可以参照健侧膝关节的 X 线片。 6. 活动受限 屈曲受限的患者需要进行强化理疗。如果在数月内运动的范围没有增加，下一步可行关节镜下松解，去除髌上囊的挛缩瘢痕。如果髌骨已切除，则可能出现肌腱断裂的晚期并发症。 7. 创伤后关节炎 髌骨软骨面的严重损伤、关节面不平整的继发性损伤以及髌股关节受力的改变，都将导致创伤性关节炎的发生。如果髌骨韧带附着位置太靠前方，会使髌骨下极位置靠后，也将导致创伤性关节炎。在前一种情况下，可以行关节镜下清理；后一种情况下需改变韧带附着点位置。 后记 髌骨术后应及时有效地进行膝关节活动锻炼，一般在术后 3 月时膝关节可屈曲 120° 以上，若术后 3 月时膝关节弯曲角度仍然小于 90°，建议进行辅助康复训练，必要时以手术松解。 作者：叶浩波 排版：景胜杰 投稿：jingshengjie@dxy.cn |
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