早读 | 髌骨骨折的诊治要点，看这篇就够了！

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导读

髌骨是人体最大的籽骨，髌骨与股四头肌腱膜、髌旁腱膜、髌韧带共同构成伸膝装置。髌骨骨折（patella fracture）约占全身骨折的1%，是较常见的损伤，多由于直接暴力和间接暴力所致，需进行手术治疗。今天早读就为大家详解髌骨骨折的诊断及治疗方式，值得大家学习参考！

   

一、解剖

二、髌骨的主要作用

1、使股四头肌腱和髌韧带的连接处远离膝关节的旋转轴心，提高股四头肌的有效臂力

2、减少股四头肌腱与股骨髁的摩擦

3、维护膝关节的稳定性

4、保护股骨髁免受损伤

三、髌骨骨折受伤机制

1、间接暴力：膝屈曲位，股四头肌的强烈收缩，大部分骨折

2、直接暴力：膝部撞击汽车前挡板，膝前部着地

四、分类

根据骨折部位和骨折线走行分类：

1、无移位髌骨骨折

（1）无移位的横形骨折 

（2）无移位的粉碎型骨折

2、有移位的髌骨骨折

（1）横形骨折 

（2）粉碎性骨折

（3）纵形骨折 

（4）撕脱骨折 

（5）骨软骨骨折

五、诊断 

诊断依据或标准

1、症状：患膝肿胀、疼痛、活动受限，伸膝功能障碍，膝关节呈半屈状态。

2、体格检查：髌前肿胀，浮髌试验（ ），髌骨分离试验及折屈试验均（ ），关节腔积液，早期移位明显时可触及骨折端、骨擦音和皮下空虚感。 

3、影像学检查：X线检查即可明确髌骨骨折的诊断。包括髌骨的正位片，侧位片，轴位片X线检查应采取侧位及下肢外旋45°斜位，如怀疑内侧损伤取内旋45°斜位。如怀疑外侧纵型骨折，应加照髌骨切线位(Merchant切线位)。

4、特殊检查：

CT:对于复杂的骨折患者，建议CT扫描。

MRI:可发现股骨外髁软骨与骨损伤，股四头肌腱、支持带及髌韧带损伤。

六、鉴 别 诊 断

1、髌韧带断裂

与引起髌骨骨折的间接暴力相似，是在意外屈膝动作时，由于股四头肌对抗性猛烈收缩而引起的牵拉性损伤。常和髌韧带一起将胫骨结节的骨块撕下。伤后膝部剧痛，伸膝功能障碍，与髌骨骨折相似。但此种损伤比较少见，常见于儿童和青少年。疼痛、肿胀和压痛部位在髌骨下方及胫骨结节处。触及髌骨完整且无压痛。X线片示髌骨升高。

2、股四头肌断裂

其受伤暴力与髌骨骨折类似，伤后局部症状与髌骨骨折也相似，但多见于老年人。因为老年人股四头肌腱变性、变脆、容易断裂，而且肿胀和压痛点位于髌骨上方，两断端分离比较远，伤后不久者可看到扪到断裂部凹陷。触诊及X线检查显示髌骨完整。

七、治疗原则

1、非手术治疗

1)适用于无移位的骨折或轻度移位的骨折（骨折分离≦ 2mm  关节面不平≦ 1mm）。如关节腔内积血较多，宜在严格无菌下抽出。

2)加压包扎。局部冷敷，用10°屈膝位长腿前后石膏托固定4-6周，6周后主动屈伸膝。

3)关节功能锻炼。

2、手术治疗

A）指针：合并伸膝支持带的骨折、开放性骨折、骨折异位≧ 2-3 mm，关节面不平。

B）1.切开复位内固定

      2.切开复位外固定

      3.髌骨部分或全部切除

      4.关节镜辅助经皮螺钉固定

固定方式

A)切开复位内固定方式：1. 环形缝扎法。2. 张力带钢丝法。3. 空心加压螺钉8字张力带钢丝法。4. 可记忆聚髌器内固定法。

B)切开复位外固定

C)缝合固定在髌骨残端

D)关节镜辅助经皮螺钉固定

手术方法

切开复位内固定手术指征：骨折移位>2-3mm，关节面不平整>2mm，合并伸肌支持带撕裂骨折。

手术入路：

1、膝关节前方正中纵切口：适用于粉碎性髌骨骨折和后期可能需行关节置换者。

2、髌前横弧形切口：长约12.5cm，弧顶部朝向远侧骨折块，此切口提供足够的显露，以便行骨折复位及修复伸肌扩张部和滑膜的破裂。

环形缝扎特点：

用丝线或钢丝做环形缝扎，适用于有分离的横形骨折。

张力带固定特点：

张力带固定牢靠，粉碎性骨折首选张力带，不宜出现骨折不愈合或延迟愈合等并发症。患者不能早期行功能锻炼，易导致膝关节僵硬。

张力带固定

空心钉固定特点

技术优点是置入物外形小而较小引起局部软组织结构的刺激症状。可早期行限制性运动。在传统的张力带钢丝失败后可作为一个补救方法，如果为碎性骨折可加用环形固定。内固定装置较大，较复杂。易导致骨块断裂及克氏针断裂再次发生移位等。

可记忆聚髌器内固定

聚髌器特点：有优良的形状记忆功能，可持续自动地向髌骨中心施加凝聚力，使骨折断端固定牢固。避免了克氏针尾端刺激皮肤，引起疼痛，甚至克氏针滑移，助于膝关节早期功能锻炼。

切开复位外固定：

靠近髌骨的上，下极各横穿一枚钢针，然后将钢针连接到外部的加压钳。2周后开始活动，4周取出外固定。适用于横形及粉碎性髌骨骨折。

髌骨部分或全部切除

对髌骨下极小骨折片，可予以切除，将髌韧带缝合固定在髌骨残端。对于严重粉碎性骨折缝合保留髌骨困难者，行全髌骨切除术，在缝合股四头肌和髌韧带时，将股四头肌远端做部分翻转与髌韧带缝合，修补髌骨切除后遗留的缺损，再将两侧扩张部覆盖加强。

术后治疗

1、抗生素：建议适用第一、第二代头孢菌素，预防性用药时间为术前30分钟。

手术超过3小时加用一次或术中出血量大于1500ml加用一次。术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。

2、术后镇痛：弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDS）等联合使用及阿片类镇痛药。注重个体化镇痛。应用最小剂量达到最佳镇痛效果。

3、预防静脉血栓栓塞症：应用低分子肝素钠，气压治疗，嘱患者多饮水等。

4、其他药物：消肿，如甘露醇及七叶皂苷钠等。

八、常见并发症

1、创伤性髌股关节炎

2、髌骨再骨折

3、髌骨骨折延迟愈合或不愈合

九、出院标准及注意事项

出院标准

术后切口12-14天已按时拆线，切口愈合良好、膝关节无疼痛、已学会膝关节锻炼的要点及方法的患者。

切口敷料干洁，无红肿及渗出。术后实验室化验无明显异常（BR.CRP.ESR等）并已学会膝关节锻炼的要点及方法的患者，也可考虑出院回当地医院继续换药和治疗。

治愈标准

1、治愈：骨折对位满意，骨折愈合，行走无疼痛，膝关节功能完全或基本恢复。

2.好转：骨折对位尚满意，骨折愈合，行走有疼痛，膝关节自主伸直受限5-10°以上，屈曲受限45°以上。

3.未愈：行走疼痛，骨折对位差，膝关节自主伸直受限10°以上，屈曲受限45°以上。

出院注意事项

1、保守治疗患者，4-6周后，去除外固定，练习膝关节屈伸活动。如主动伸屈右困难者，应采取扶床下蹲、负重伸膝等，必要时结合手法及CPM。

2、伤后早期疼痛稍减轻后，即应开始练习股四头肌等长收缩，防止股四头肌粘连，萎缩，伸膝无力，练习抬腿，为扶拐下地行走打好基础。

3、张力带钢丝内固定术后1周开始逐渐练习膝关节屈伸活动。

4、髌骨完全切除术后，早期膝关节活动是不安全的，应将膝关节制动至少6周。   

5、循序渐进的功能练习，促进功能恢复。预防跌倒，防止再骨折。

6、卧床休息期间多饮水，翻身拍背，适当关节活动，肌肉收缩活动，预防关节僵硬、褥疮、坠积性肺炎，深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。

7、每月复查，指导功能锻炼、了解骨折愈合情况及内固定情况。

说明

本文为好医术整理自阳大江老师课件！