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髌骨骨折可发生于各种人群，男性与女性的发病率基本一致。从年龄角度看，髌骨骨折更多见于成年人。髌骨骨折主要因髌骨受到直接外伤与打击引起,也可以是前交叉韧带手术或全膝关节置换术后的并发症。随着作用力大小的不同，髌骨骨折可以是无移位的骨折或严重粉碎性骨折（伴有伸膝装置受损）。无移位骨折的患者仍然可以主动伸膝;而有移位的髌骨骨折因为伸膝机制受损，无法进行主动伸膝。有移位的髌骨骨折需进行切开复位内固定（open reduction internal fixation, ORIF )以最大程度地恢复患者的伸膝功能，并降低创伤性关节炎的发生率。 手术适应证与注意事项 临床医生主要通过两项指标判断患者是否需要手术： 1、骨折移位超过3〜4mm。 2、患者无法主动伸膝。 手术方法根据骨折类型和程度而定。对于移位的骨折，张力带钢丝固定是目前使用最广泛的手术方式。Weber等指出，如果骨折需要固定治疗并早期进行功能活动，则必须对骨折进行可靠的固定并且预防再移位的发生。尸体研究发现将钢丝直接固定于骨上可以增加髌骨的稳定性，同时应该修复支持带来增加髌骨稳定性。Bostman等测试了髌骨骨折固定的不同入路与手术技术，发现张力带技术明显优于其他方式，而同时使用螺钉和张力带固定最为稳定。此外，也有文献报导利用Kevlar可吸收缝线固定髌骨骨折。 Simth等对髌骨骨折切开复位内固定术的术后并发症进行了回顾性研究。他们对51例采用张力带内固定治疗的患者随访至少4个月，直到骨折愈合。作者主要关注了髌骨骨折术后急性及短期并发症。虽然这项研究并没有报道包括疼痛与力量在内的各项临床指标，但是作者指出了在术后康复中需要注意的两个重要因素。使用改良张力带固定并进行早期关节活动锻炼的患者，大约22%在术后早期出现明显骨折移位。 内固定失败与患者无保护行走和依从性差相关。即使术中张力带固定良好，患者术后不受控制的早期活动与负重仍可导致固定失败。 复位时需要恢复完整的关节面以减少术后关节炎的发生率，同时修复伸膝装置使关节恢复完全伸直的能力。大多数有移位的髌骨骨折的患者都需要进行切开复位内固定术。如果患者术前有行动能力并耐受手术，即使高龄患者也应当进行手术。骨折前无行动能力，下肢功能较差或感觉缺失（神经功能障碍）的患者可以采用非手术治疗。 简单两部分骨折的患者获得良好治疗效果可能性高于粉碎性骨折患者。影响疗效的因素与骨折固定的稳定程度、骨折块可固定的程度相关。有时需要去除无法复位固定的碎骨片，导致部分或全部髌骨切除。髌骨切除术相比内固定术疗效较差。 手术步骤 多数髌骨骨折切开复位内固定的方法都包含了张力带技术。Makino等在文献中描述了一种关节镜辅助技术。张力带钢丝穿过股四头肌腱与髌腱环绕髌骨上、下极。利用钢丝张力效应对骨折部位加压。术者用1 – 2个穿过骨折面的螺钉控制骨折部位旋转。张力带钢丝从克氏针或螺钉下穿过进行骨折端加压并增加旋转稳定性。另一种方法利用空心螺钉固定，张力带钢丝可以穿过空心螺钉。对于一些特定的病例，缝线可以代替张力带钢丝。 皮肤破损可能导致术后并发症，因此，需要在术前评估皮肤的完整程度。外伤可能使局部血供破坏，因此，康复师需要持续关注患者的皮肤，注意感染与愈合不良的可能。 手术可以在全身麻醉或椎管麻醉下进行。患者取仰卧位，大腿绑止血带。膝关节必须能完全屈伸，以利于术者判断患者术后稳定的膝关节活动度。大腿贴无菌贴膜。如果皮肤条件允许，于髌骨上做纵行正中切口。向下全层切开至腱膜（图26-1),皮瓣向内、外侧翻开，暴露整个髌骨与伸膝装置。随后切开腱膜暴露骨折线及髌腱。清理骨折端血肿，测定骨折块的松质骨边缘以助于骨折复位。两根克氏针穿过近端的骨折块从髌骨上极穿出（图26-2, A–C)。复位近端与远端骨块。利用持骨钳在伸膝位维持固定复位的骨块（图26-2，D)。克氏针穿过髌骨从髌骨下极穿出。随后移走持骨钳（图26-2,E)。接着，张力带钢丝环绕髌骨与克氏针。张力带放置尽可能地接近髌骨与克氏针，减少术后关节活动康复锻炼产生的并发症（图26-2 ,F)。
图26-1髌骨骨折手术切口 为了尽可能使张力带钢丝靠近髌骨上下极与克氏针，术者利用空心针引导张力带钢丝贴近克氏针与骨。钢丝通过空心钉并环绕髌骨。用结扎钳将张力带钢丝的两端同时抽紧结扎以增加张力。必须注意，过高的张力会使张力带在康复早期出现断裂(图26-2，G和H)。
图26-2 髌骨横行骨折切开复位内固定术。A-C.处理髌骨骨折端，克氏针穿过髌骨近端；D,E.复位钳复位骨折，克氏针穿过远端骨块；F-H.穿钢丝,完成张力带固定，保证术后固定稳定 随后对伸膝装置进行修复。内、外侧支持带通常在骨折线水平撕裂，可以采用不可吸收线缝合修复。最后，手术医生检查患者膝关节活动度，确保患者可以完全伸直膝关节并至少达到屈曲90°稳定性。最后按顺序修复腱膜、皮下软组织和皮肤，关闭切口。厚敷料包扎，并支具保护。术后即刻开始冷敷或冰敷，有助于缓解疼痛。 对于髌骨严重粉碎性骨折，但有50%髌骨保留的患者可以采用部分髌骨切除术。髌骨下极往往为主要受力粉碎处，通常需要切除（图26-3,A)。在部分髌骨切除术中，术者于髌腱处清理骨碎块，采用5-0不可吸收缝线编织缝合髌腱（现在已有5-0钢丝缝线，兼具18号钢丝的强度和缝线的延伸度）。然后，沿髌骨长轴钻孔，通过髌骨隧道将缝线打结固定于髌骨上缘（图26-3, B，C)。
图26-3 部分髌骨切除术。A.髌骨下极粉碎性骨折，骨片清除术后； R (正面）,C.(侧面)显示肌腱编织缝合 大多数患者需要二次手术移除内固定。钢丝与缝线可能突出并影响患者康复，延缓关节活动度的恢复。 简单髌骨骨折的内固定术后最为稳定。如果张力带没有贴近螺钉，康复过程中张力带可能反复切割肌腱直到贴上螺钉为止，这会减少钢丝的加压效果,并可能使骨折再移位。简单骨折内固定较为牢固，可以早期进行被动膝关节活动度锻炼。活动度锻炼幅度决定于手术方式和患者的疼痛程度。患者进行物理治疗的时机因骨折的粉碎程度而异。术后4 – 6周，此时骨与肌腱未完全愈合，固定钉松动，修复处于较易失败阶段。术后8周，骨折修复已经稳定，足以承受较大强度的恢复关节完全活动度的康复治疗。 这个康复规划对于粉碎性骨折且内固定不稳定的患者并不合适。这类患者一般在术后12周开始训练。大多数患者需要6个月才能恢复伤前的运动。 治疗效果 成功的治疗目标是膝关节获得无痛的主动完全伸膝和正常的膝关节活动度。内固定不稳定、关节面复位不佳、患者依从性差与早期被动关节活动度锻炼缺乏是影响治疗效果的主要原因。内固定不稳定会延缓患者的术后康复训练计划。关节面复位不佳会增加康复训练时的疼痛，关节活动度与力量练习的推进速度也会受到影响。康复的过程会伴随疼痛，与积极的、能接受激进康复训练的患者相比，对疼痛耐受较差的患者，比较不容易获得关节活动度和力量的恢复。术后早期活动度练习需要尽早进行才能获得较好的结果。在术后的最初几周，不管是什么原因导致没有开始早期活动度练习，以后想要获得完全关节活动度与力量会变得比较困难。 膝关节功能在髌骨骨折术后1年才能恢复到最佳状况。膝关节僵直与膝前痛比较常见于爬楼梯及屈膝久坐时。接受全髌骨切除术的患者会出现伸膝迟滞。70% -80%接受切开复位内固定术的患者获得优良效果，而20% – 30%的患者结果为一般或差。膝关节的伸膝装置力量会损失20% – 49%。约70%接受长期随访的患者会遗留一些症状。全髌骨切除术后长期随访结果为:优良率22% – 85%；一般或差的14% – 64%。 康复治疗师应当及时向术者报告任何感染的迹象。髌骨骨折内固定术后切口感染应当早期处理，因为钢丝位置表浅容易感染，并发展成深部感染，这样就需要长期使用抗生素。 如果患者在康复治疗中出现伸膝迟滞较术后早期加重,康复医生应该通知外科医生排除内固定失效可能。此时，如果在骨折部位可以触及间隙，则能进一步证明了内固定松动。 康复指南 髌骨骨折ORIF术后患者的治疗需要骨科医生和物理治疗师的合作。这个观念的明确是考虑到了患者术后治疗的挑战性。治疗的目的是提供一个具有结构性稳定的髌股关节，使患肢功能完全恢复。影响治疗选择的因素包括以下： 1.者整体健康及可能影响伤口及骨折愈合。 2.骨折位置及类型。 3.处理方式，如术后制动（整个下肢的骨量丢失、肌肉萎缩及可能发生的膝关节挛缩）或ORIF(允许早期关节活动及髌骨活动）。 4.患者对制订的治疗计划的依从性(家庭计划）。 尽管髌骨骨折ORIF术后的康复是至关重要的，但是大部分计划实施的前提是上述条件、医师选择内固定的方式以及患者的目标(运动员、久坐不动的成年人及儿童之间的区别）。物理治疗师从医师及患者处共同得到的信息可以帮助决定康复计划制订及时间。 本章以下所述仅针对单纯横行骨折而言。临床医师在制定不同类型髌骨骨折术后康复计划时需充分考虑前述4个影响因素。 阶段Ⅰ((急性期） 时间：术后1 – 4周 目标：控制疼痛，管理肿胀，被动关节活动度(passive range of motion，PROM)达到 0–90°，改善股四头肌、腘绳肌收缩（表26-1)。
髌骨骨折ORIF术后急性期康复（前4周）是再次损伤最易发生的时间。在这段时间里，注意细节及与治疗医生的交流是至关重要的。 争议常出现在何时开始锻炼ROM。Hung和同事在术后1周开始锻炼ROM,然而Lotke和Ecker常在开始任何形式的运动前制动患者3周。Bostman和同事不仅制动患者平均38天，还表示制动时间和最终结果之间没有联系。生物力学研究表明张力带和早期ROM的适合性通常会使用一个简单的横断骨折为模型。诸如骨质差或粉碎性骨折等并发症可能阻碍理想的固定，从而使早期关节ROM (锻炼）受阻。 治疗师在患者术后第一次就诊时进行评估，考虑手术过程及外科医生提到的任何限制。手术区域的检查需记录在案，并且要持续评估以预防伤口并发症。 如果手术区域出现任何感染迹象，治疗师应立即通知外科医生。术后使用拐杖，在制动支具适当使用下进行可耐受性负重。患者在可以完全负重(full weight bearing，FWB)且无须治疗师帮助（通常在3 – 6周）后，将最终过渡到独立移动（仍然适当使用制动支具）。Smith和同事报道了 4例使用张力带的切开复位内固定术失败案例。在初期进程中未发现不恰当之处，所有的4例失败案例均是由于术后早期行走时未保护而摔倒所导致。 膝关节ROM的测量是被动进行的，由治疗师再次监察所有限制。记录下伸膝装置肌肉收缩质量,并评估关节主动屈曲。测量大腿及小腿围度以评估萎缩程度。但是,相比功能性评估而言，这个测量的价值较小。 早期的ROM是任何髌骨骨折后手术治疗的目标，然而早期ROM的定义是多种多样的，取决于谁进行了锻炼。急性期康复趋向于注重膝关节活动度，晚期出现的步态偏差也是由于早期未处理所引起。患者常常接受各种制动支具治疗,铰链式支具可以在稳定骨折的同时进行活动。 最初的治疗着眼于恢复ROM (0°- 90°),改善股四头肌主动收缩及腘绳肌控制，改善步态（可耐受性负重），管理肿胀并控制疼痛。抬高（患肢）并冷敷是管理肿胀及控制疼痛的必要流程。 由于邻近螺钉及钢丝，所以不能使用电刺激控制疼痛。但是电刺激可以在适当的时候用来帮助股四头肌收缩。控制疼痛也可选择轻微的髌骨松动（1、2级无阻力）。 膝关节的早期锻炼包括PROM、有限制的AROM以及等长收缩。被动牵伸以恢复屈曲和伸直。牵伸的力量需与手术医生的指南相一致。一般来说,患者将预期在4周达到屈曲90°及完全伸直。仰卧位的滑墙运动可以简单地在医院或家中完成(参阅术后居家训练建议部分）。重新获得完全伸直往往没有困难；无论如何，伸膝受限可以相当成功地被治疗。 主动训练早期着重于使用腘绳肌屈膝。足跟滑动和站立位屈膝可以帮助促进肌肉控制和改善 ROM。 等长收缩锻炼包括股四头肌和腦绳肌收缩以及单独的股四头肌在屈曲20°- 30°的收缩。观察完成质量，需要时可补充电刺激。 步态训练着重于提高患腿负重承受能力。可在家庭锻炼中包含重心转移。当切口愈合并且手术医生允许的情况下，可以增加水疗以加强适当重心转移和步态力学训练。 阶段Ⅱ (亚急性期） 时间：术后5 – 8周 目标：自我疼痛管理，增加力量，改善ROM至90%，开始股四头肌主动收缩的ROM（6-8周）平面上的步态仅有少量偏差（表26-2）。 表26-2 髌骨切开复位内固定技术
康复的亚急性期或中期（5〜8周）是从限制性功能性活动到激进性功能性活动的转变。急性期锻炼和任何一种其他类型的髌骨关节康复相类似。唯有髌骨骨折ORIF后骨折拥有了一个真正的固定才是真正的区别所在。尤其是在髌骨骨折使用张力带时,骨折区域的活动趋向于刺激二次愈合骨痴形成。未形成固定的骨折在运动时的危险之处在于形成骨不连（如骨折没有骨痂形成）。骨不连是由于直接在骨折处过度运动所造成，这样会阻止骨痂充分形成。这就强调了髌骨骨折后在康复过程中保持制动的重要性。 另一个需要考虑的因素是髌骨骨折涉及关节面。关节面不平整可能会导致软骨退化，如未治疗，可能导致早期关节炎。髌股关节不匹配可能会改变关节力学，产生无接触区域或造成髌骨过度受压。髌股关节接触区域及关节反应力必须在康复阶段作出评估。髌股关节贴扎可以帮助限制髌骨骨折面的不平衡。在这一期，患者应增加使用支具进行转移的能力，以及减少对助行器的依赖（如果有的话)。在阶段I的基础上增加锻炼，并且患者被要求完成每天2次的锻炼（重复至疲劳）。在患者恢复及股四头肌、下肢控制好的基础上开始闭链运动。 这期的理疗首先使用冷疗来控制疼痛。股四头肌的电刺激继续使用以进一步恢复肌肉力量。在肿胀得到控制后可以使用湿热敷来做膝关节牵伸前准备。 继续PROM牵伸以获得完全屈曲。关节松动术的等级根据阻力大小来控制。股四头肌的AR0M在6 -8周开始（或者在认为骨折足够稳定到可以耐受之时）。在膝关节可以屈曲后健身脚踏车可以作为ROM辅助锻炼设备，也可以用作力量训练或心血管功能训练,从而使屈曲完全恢复，并且没有髋关节的摆动（代偿）。在增加脚踏车阻力之前需得到外科医生的认可。 这段时期的康复训练与前述的外侧松解术后的训练步骤类似。若有必要，治疗师可以开始使用贴扎。 阶段Ⅲ(提高期） 时间:术后9 – 12周 目标：回归全功能，发展下肢耐力及协调，继续进行步行和跑步（在医生允许下）（表26-3)。 表26-3髌骨切开复位内固定术
康复的进阶阶段（第9〜12周）以功能性的、技术性活动为主。最多的努力和工作花在重获患者的股四头肌、腘绳肌、腓肠肌肌力上。由于仍有的不足,前两阶段的训练还得继续。 治疗师需要铭记在心的是时间框架取决于很多因素，包括骨折类型、固定以及患者对康复的反应。 另外，直到医生同意前，需避免等速运动。贴扎的需要应该最小化，如果需要继续使用贴扎,那么应指导患者自我贴扎技术。疼痛和关节渗出的观察可以给予治疗师反馈，进行更激进的训练。这阶段的目标是长期通过加强耐力和协调性来加强髌股关节周围肌肉力量。 该阶段,患者应该更多进行转移训练，因为他们已经普遍具有可耐受的坐、站、行走的能力。上下楼梯和下蹲受限还仍然存在。持续的站立和步行训练还需继续加强，需致力于逐渐增加活动。在外科医生允许下，跑步及跳跃可依据个人需求开展(可能的话，在去除支具后）。 居家训练建议 不同阶段的锻炼项目已被列出。家庭持续训练部分列出了患者需要遵守的康复指南。物理治疗师可根据指南制订患者个性化方案。 问题解析 结果失败的原因包括不稳定的内固定,不对称性差,患者依从性差，以及早期PROM训练太迟。不耐痛的患者获得力量和ROM都比较困难，并且可能遗留不足。髌骨骨折后重新回归最大功能需要1年的时间。遗留的问题如膝前痛和僵硬都是常见并发症。据估计，有7〇%–8〇%的患者在髌骨ORIF后可获得优良至优秀的结果,20% – 30%会获得一般或较差的结果。伸膝力量的遗留性丢失据记载范围20% -49%。 不考虑训练的前提下，延长制动对最终结果是有害的3。尽管会产生伤口感染的风险，全ROM的益处超过伤口并发症的风险。但是，对于髌骨开放性骨折的患者，这个情况是很少成立的，因为他们具有很高的感染风险。 居家训练建议 1 – 4周 此阶段目标：控制疼痛，管理肿胀，获得〇〜90°的PROM，增加股四头肌和腘绳肌收缩。
5 – 8周 此阶段目标:疼痛的自我管理，增加力量，ROM增加至90%,开始股四头肌AROM(6 -8周），平面步态尽可能无异常。
9 – 12 周 此阶段目标:重获完全ADL功能，增长下肢耐力及协调，继续有限制地上下楼梯及跑步（在医生允许下）。
临床案例回顾 1、James，45岁，髌骨0WF术后3周。他来接受初次评估的时候佩戴着制动支具，并且伤口愈合良好。体重113.5kg,身高177.5cm。什么理疗或方案对改善他的步态效果最好？ 从他的体型来看，水疗是最适合他的方法，可以用来提高他的步态，同时减少体重对髌骨的压力。温水可以改善ROM,并减轻疼痛及关节接触面的压力。 2、Meghan,25岁，髌骨0RIF术后6周。她屈膝只有60°，并且希望得到手法治疗（软组织松动术、关节松动术）来改善ROM。她的屈膝“终末感受”是软的，没有太多阻力（没有卡住或者僵硬的终末感受）。她会忘记在家进行训练。治疗师可以提出怎样的建议来改变Meghan的预后呢？ 如果可以的话，提醒Meghan在进行治疗前先服用镇痛药物。治疗也要说明的是：有20%-30%的患者预后“较差”。如果他的案例是成功的（并且手术医生也觉得不应该这么差），那么她必须要恢复屈膝ROM。从某种情况下，她要为自己负责。在这样的干预后，她的ROM得到了改善，并且她对手法技术的耐受力亦提高了。 3、Jessica,40岁。她从矮凳上跌倒，膝关节触地，髌骨骨折。髌骨ORIF术后9周。她有髌周疼痛，无法进行ROM牵伸而因而屈膝受限。在过去的几周中，都强调在进行屈膝ROM训练的同时使用物理治疗来控制疼痛。每一点进步都需记录。什么样的治疗技术对他最有帮助？ 物理治疗师需要评估髌股关节及胫股关节的活动受限情况。如果活动受限，这是有可能的，那么可以使用有阻力的髌骨松动术（3 – 4级）来改善。在进行有阻力的松动术前，治疗师需要与医师进行确认。如果确实是受限的话，那么改善髌骨向下滑动可以特别改善屈膝ROM。髌股关节接触区域及反应力也需要测量。髌股关节贴扎可以用来帮助限制髌骨骨折面的不平衡。对疼痛和屈膝的主诉会减少，尤其是闭链运动。如果受限发生在胫股关节，那么可以通过关节松动术（3 -4级）来改善屈膝（胫骨相对于股骨向后滑动）。 4、Jessica现在已经是术后12周的膝关节活动度了。她进行了一系列腿部力量训练。她开始牵伸腘绳肌及小腿三头肌。她进行了以下训练：
尽管她已经在锻炼过程中尽可能减轻不适感,但在训练结束2天后，她还是感到疼痛。以下哪个训练可能是加重因素呢？ 20cm下台阶是最加重影响的训练，因为这在髌股关节造成了很大的压力。当患侧FWB进行离心收缩时，屈膝可能大于50°。 5、David术后3周，且刚开始康复治疗。他过去曾是一名患者并且疼痛耐受力不佳。他的膝关节疼痛评分为5/10,与此同时，并没有迹象表明存在感染或者修复失稳定。可以使用哪项疼痛管理技术？ 避免使用电刺激，因为近端有螺钉和钢丝。然而，电刺激可以在适当的时候使用，以帮助股四头肌收缩。在抬高患肢病冷敷之余，使用轻度的髌骨松动术（1 -2级小阻力）也有助于控制疼痛。 6、George术后7周，他由于館周疼痛而负重受限。有什么方案或技术可以帮助他管理此症状？ 髌股贴扎可以帮助限制髌骨骨折面失平衡。在此阶段，要求患者增加使用支具的转移能力，同时减少对拐杖的依赖性。 7、Lissette术后12周，因为疼痛而无法重返跑步活动。可以做什么来帮助患者重返之前的活动？ 首先，治疗师要牢记，并且教育患者的是：重返之前活动的时间段取决于很多因素，包括骨折类型、内固定级患者对康复的反应。在此前提下制订过渡期目标（如部分负重到FWB的过渡、双腿蹲到单腿蹲的过渡、50%负重单腿蹲到100%负重单腿蹲的过渡）可能会有帮助。对疼痛和关节渗出的管理可以有助于治疗师判断并增加活动强度。这阶段I的目标是髌股周围肌肉的长时间收缩来增加肌肉耐力和协调性。 8、George术后12周，进步缓慢（0°- 115°，股四头肌收缩弱，步态和/或单腿支撑相时仍有轻度疼痛）。在之后的6个月中，你能给他什么建议来帮助他成功恢复吗？ 患者较弱的疼痛耐受力会影响患者轻松恢复肌力及ROM,并且使之留有缺陷。在月度评估后，指导George继续完成他在家中的牵伸及肌力训练。髌骨骨折后重返最大功能需要1年时间。 |
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