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王伟强 汗是人体新陈代谢的产物, 早在《 素 问 阴 阳 别 论》中 就有: “阳 加 于 阴 谓 之汗” 的论述. 《 素问宣明 五气篇第二十三》说: “五脏化液, 心为汗.”心主一身之血脉, 而 脉之内 外的津液能够相互渗透, 互相补充, 也即 所谓“津血同 源”; 又由 于津液是汗液 生成的物质基础, 所以“津汗同源”;《 类经》说: “心主血, 汗者血之余.”《 黄帝内 经素问 集注》说: “心主血, 汗乃血之液也.”《 医宗必读》曰 : “心之所藏, 在内 者为血, 在外者为 汗.”如则,“血汗同源”, 故称“心在液为汗”. 在生理方面, 历代医家认为汗液是人体内 的 津液在阳 气的 蒸腾气化作 用 下 产生 的. 《 中 医诊断学》教材 [ 1 ] 定义盗汗,“盗汗指睡则汗出 , 醒则 汗止的 症状. 多见于阴 虚证. 因 阴虚阳亢而生内 热, 入睡则卫阳由 表入里, 肌表不固, 内 热加重, 蒸津外泄而 汗出 ; 醒后卫阳由 里出 表, 内 热减轻而肌表得以 固 密, 故汗止”. 南宋陈无择《 三 因 极 一病证方论自 汗论治》曰 : “无问昏醒, 浸浸自 出 者, 名 曰 自 汗; 或睡着汗出 , 即 名 盗 汗, 或云寝汗”. 陈无择认为,“盗汗”与《 黄帝内 经》之“寝汗”相同, 至此以 后“盗汗”便 有了“睡着汗出”的意思, 盗汗的病机为“盗汗属 阴 虚”. 《 景岳全书杂证谟汗证》 称:“盗汗者, 寐中 通身汗出 , 觉来渐收.”清 代 吴 鞠 通在《 温病条辨 汗论》中 亦说: “汗也者, 合阳气阴精蒸化而出 者也.” 《 素问经脉别论》曰 : “饮食饱甚, 汗出 于胃 ; 惊而夺精, 汗出 于心; 持重远行, 汗 出 于肾; 疾走恐惧, 汗出 于肝; 摇体劳苦, 汗出 于脾.”故认为 汗出 与 胃 、 心、 肝、 脾、 肺、 肾皆有关. 然而《 素问宣明 五气篇》却强调“汗为心之液”. 这也许与“心”在五藏中 的特殊地位有关. 心的生理功能 盗汗病机阐释 而关于盗汗的病机描述,《 中 医诊断学》仅强 调 了 汗出 属 阳 热偏 胜的 一 方面中 的 阴虚内 热, 却忽视了 汗出 属卫气虚的一方面, 显然对盗汗病机的 描述非 常片 面的 [ 2 ] . “盗汗者, 因 睡眠而身体流汗也, 此由 阳 虚所致”; 宋代 钱乙 曰 : “盗 汗未 必皆 是虚 证, 阳热太旺者亦有之”; 元代朱丹溪曰 : “盗汗属 血虚、 气 虚”; 明 代 张 景岳 曰 : “自 汗盗 汗亦各有阴阳之证, 不得谓自 汗必属 阳 虚, 盗汗必属 阴 虚 也”; 清代 张璐曰 : “酒客 睡 中多汗, 此湿热外蒸”; 清代王清任曰 : “血瘀亦令人自 汗、 盗汗, 用 血府逐瘀汤”. 时 至今日 这类倡导盗汗非独阴虚的论述仍屡 见 不鲜 [ 3－ 4 ] , 我 们 根据文献, 将对盗汗的 病机进行逐一阐释. 盗汗的证型 心阴 不足, 阳 热内 生 阴虚盗汗为临床最常见的证型, 病因 多为素体阴虚, 或久病伤阴. 历代医家对本 证型论述较多, 如《 证治准绳》曰 : “虚劳之病, 或得之大病后阴气未复, 遗热尚 留 ; 或得 之劳役、七情、色欲之火, 衰耗阴精; 或得之饮食药味, 积成内 热, 皆可 以 伤损 阴 血, 衰 惫形气. 阴气既虚, 不能配阳, 于是阳 气 内 蒸, 外为 盗汗.”《 医 学 正 传汗 证》中 说: “盗汗者, 寐中 而通身如浴, 觉来方知, 属 阴 虚, 营血所主也. 大抵盗汗宜补 阴 降火”. 由 此可见, 阴虚则生内 热, 阳气偏旺, 入睡 时阳 气行于内 , 颧红潮 热, 口 干, 脉细 数等 症状, 是由 于阴虚热扰, 汗液外泄所致. 顾靖远《 顾松园 医镜汗》载: “考《 内 经》之 论, 五脏皆能令人汗. … 心虚者, 益其血脉, 天王 补心 丹之属 .”内 热逼迫 津液外泄而 为盗汗, 症见盗汗, 心悸怔忡, 虚烦失眠或神 疲健忘, 五心烦热, 梦遗, 手足 心 热, 治 宜 养心阴、安心神, 敛汗. 可用养阴的生地黄、麦门 冬与安神的酸枣仁、柏子仁及敛汗的 龙骨、牡蛎、浮小麦等组方, 可选用天王补心丹加减进行治疗. 心血不足, 心神失养 心血虚致盗汗, 思虑劳神过度, 易 耗伤心血, 心血亏虚可致盗汗. 汗为心液, 心 血 不足, 心失濡养, 心神不宁, 则入睡神气浮越, 心 液不藏而外泄, 故见盗 汗. 丹波元简 《 杂病广要虚劳》认为忧思过度可致盗汗: “五劳 者, 五脏之劳 也. 皆 因 不量 才力 , 勉强运为, 忧思过度, 嗜欲无节, 或病失调将, 积久成劳. 其病头旋眼晕, 身疼脚弱, 心 怯气短, 自 汗盗汗.” 临床见盗汗, 心悸, 面色无华, 神疲少寐等症状, 是因 血虚心无 所养所致. 若妇女产后, 或大出 血者, 见盗汗, 头晕、耳鸣, 口 干咽 燥, 烦热等, 是因 血虚营阴耗损, 迫津外泄导致. 因 心血虚引 起的盗汗多见于失眠 患 者, 症见盗汗, 失 眠, 心悸不安, 头目 眩晕, 咽干口 燥, 舌红, 脉弦细. 朱丹溪《 丹溪心法盗汗五十》载: “治别处无汗, 独心孔一片有汗. 思虑多则汗亦多, 病在用心, 宜养心血, 以 艾煎, 调 茯 苓末一钱服之.”, 治宜养心安神敛汗, 多用养血安神 药与 敛汗药组方, 可 选用 酸枣 仁 汤或柏子仁汤加龙眼肉 、五味子、龙 骨等治 疗 [ 5 ] . 兼脾气 虚 者, 伴有 气短 神 疲, 饮食减少的状. 治宜补气养血、安神敛汗, 可选用归脾汤加减进行治疗. 心脉瘀阻证之汗 多为全身汗出 , 或半身汗出 , 兼有刺痛, 半身不遂, 舌有瘀斑、瘀点, 脉沉涩者. 乃瘀血 阻滞, 经络受阻, 津液运 行不 畅 所 致. 治 宜活 血 祛 瘀, 解 郁止 汗. 常 予 血 府 逐 瘀汤 加减. 心气不足, 固 表乏力 气与阳本属 同类, 但程度不同, 气虚病情轻浅, 阳 虚病情较深. 阳 虚 盗汗临 证虽 不多见, 但时或有之. 古代医家对阳虚盗汗早有论述, 如 巢元方认为: “盗 汗者, 因 睡 眠而身体流汗也, 此由 阳虚所致.”成无己 则 更加 明 确 地指 出 : “杂 病盗汗者, 责 其阳 虚也. 是因 患者卫阳虚弱, 不能卫外, 人在 入睡 时卫阳 入于阴 分, 使表阳 更虚, 不 能固密肌表, 津液外泄故盗汗. 醒后 卫气复出 于 表, 阴 阳 内 外 协调, 故 醒后 汗 止. 《 景岳全书》曰 : “以 余观之, 则自 汗也有阴虚, 盗汗亦多阳虚”. 关于阳虚盗汗的机理, 《 证治准绳》论述颇为精准, 谓: “阳衰则卫虚, 所虚之卫行阴, 当瞑目 之时, 则更无气以 固其表, 故腠理开, 津液泄而为汗, 迨寤则目 张, 其行阴之气, 复散于表, 则汗止也. 夫 如是者, 谓之盗汗, 即《 内 经》之寝汗也”. 阳虚盗汗多责之心、肾, 多为冷汗, 常伴有 自 汗. 书中 将盗汗称作“寝汗” , 故《 景岳 全书》曰 : “汗发于 阴 而出 于 阳, 此其根本, 则 由 阴中 之营气; 而其启 闭 , 则由 阳中 之卫气. 内 热减轻而肌表得以 固密, 故汗止”. 若 机体阳气虚弱, 控摄失职而肌腠空虚疏松, 导致汗液时时漏出 . 可见阳气虚耗是导致 “心、血—津液—汗”关系链失去 平 衡 [ 6 ] . 杨 巧 [ 6 ] 用 炒 酸仁、 煅龙 骨、 煅牡 蛎等药 物 治疗慢性心衰, 认为心为神之居 所, 宁 心 安 神 则 心 气 得正, 阳 气 复 来, 有 利 于 心 衰 的 纠 正. 阴 阳 俱虚 《 金匮要略血痹虚劳病脉证并 治》篇 指 出 : “男 子 平 人脉 虚 弱 细 微 者, 善 盗 汗 也.” 指出 盗汗乃阴阳气血不足 之证, 阳 气虚 而 不 能 固 表, 阴 血虚 则 不 能 内 守. 盗 汗, 阳加于阴, 而阴虚不守之证 [ 7 ] . 《 金 匮 要 略》所称盗 汗的 病机, 当 属 阴 阳 俱虚, 不能仅作单纯阴虚或单纯阳虚解释. 《 金匮要略释义》注解: “阴阳 气血皆虚, 故脉见 虚弱细微. 阳虚不固, 阴虚不守, 容易 发生盗汗.”分而言之, 则 单纯阴 虚 或阳 虚 的 病证也概括在其中 , 从而否定了 盗汗病机为 阴 虚 的 观点. 但张景 岳 同 时又 说: “自 汗、盗汗亦各有阴阳之症, 不得谓自 汗必属 阳 虚, 盗汗必属 阴 虚也.” 而对无明 显 阴 虚、阳虚之症者, 则主要从阴阳 失 调、 营卫不和 立论, 治 以 调 和 营 卫、 固 涩敛汗为 大 法. 方选《 金匮要略》的桂枝加龙骨牡蛎汤加减 [ 8 ] . 气阴 两虚 盗汗临床见汗出 如油, 气喘不休, 或心 悸, 气短, 盗 汗体倦, 舌 红, 少苔, 脉弱 等症状, 多见于外感温热病的 后 期, 气 阴 两伤或 气阴 大伤. 按: 《 素 问 生 气 通 天 论》曰 : “阴阳之要, 阳密乃固.” 汗 为 心 之液, 患 者 汗 出 伤 阴, 久 则 损 伤 心 阳, 心 阳 不 足, 不能固摄津液, 动则阳气外泄, 汗出 如浴. 彭玲等 [ 9 ] 运用益气温阳 养阴 法治疗为 心气阴两虚之盗汗, 效果明 显. 总之, 盗汗的病机不单是“阴虚生内 热”, 在临床实践活动中 , 中 医讲究辨证论治, 临证当“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”, 不仅可以 丰富辨证论治的 内 涵, 或可为 辨 证论治的所谓“圆机活法”提供合乎逻辑的解释 [ 10 ] , 灵活运用, 做到师古不泥. |
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