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血尿是肾脏科常见的症状之一。很多情况下，尤其是在年轻人中可能是一过性，并没有严重的后果，而在一些中老年人中（例如超过50岁以上），即使是一过性肉眼血尿也可能和一些恶性肿瘤有关，因此需要临床医生进行仔细鉴别。 一、血尿定义 正常人离心尿沉渣镜检红细胞计数＜3个／ HP （高倍镜视野），通常情况下将每高倍镜视野超过3个以上则定义为血尿，尿色外观无血色则称之为镜下血尿（ invisible hematuria )。关于血尿的诊断中应当注意以下几点：  1．没有绝对的安全界限 对于血尿的定义存在一定的差异，也有些研究将其定义为≥2个／ HP ,应当指出对于血尿并没有绝对的安全范围，在检查过程中如果毎个视野均有1~2个红细胞，即使没有达到上述标准，也应当密切追踪观察 A 。但是下调血尿诊断的界值可能会带来很多不必要的假阳性结果，因此我们采用≥3个／ HP 作为诊断标准。 2．尿试纸条法 采用尿沉渣镜检是诊断血尿的金标准，尿试纸条法可能更加简单，其主要通过检测尿中血红素来反应血尿，其敏感性很高，可以检测到1~2个／ HP 的红细胞血红素，但是可能以下原因带来一定的假阳性：尿液受到精液污染，可以引起血红蛋白的试纸条反应；尿液碱性 pH >9或者用氧化剂清洁外阴；存在血红蛋白尿或者肌红蛋白尿；因此尿试纸条阳性需要经过尿液沉渣镜检确认。但是尿试纸条法很少出现假阴性结果。 3．肉眼血尿 当尿液呈现红色或棕色我们称之为肉眼血尿（ visible hematuria )。每升尿液中只要有1ml血液就足以引起肉眼可见的血尿，因此肉眼血尿程度不一定反映有大量出血；红色尿不一定是血尿，还可以见于肌红蛋白尿或血红蛋白尿，因此肉眼血尿不一定总是血尿，离心后尿液沉渣呈现红色或棕色，而上清液清亮则为血尿；而离心后上清液为红色或棕色，尿血红素检测阳性（如尿试纸条法）常见于血红蛋白尿（如血管内溶血）或肌红蛋白尿（如横纹肌溶解）；如上清液红色但血红素检测阴性，主要见于卟琳症、用药（如膀胱镇痛药非那吡啶、大黄和去铁胺）、进食甜菜根等都可以引起红色尿液。此外一些因为月经期或者产后污染也可以引起肉眼血尿。 二、血尿的诊断思路（3幅）    对于血尿的鉴别要点：首先应当明确是肾小球疾病引起的肾小球源性血尿，还是其他疾病导致的非肾小球源性血尿，包括泌尿系统局部疾病例如肿瘤、结石、肾囊肿性疾病（包括多囊肾或髓质海绵肾）、肾乳头坏死、代谢性疾病（如高尿钙血症、高尿酸尿症）、尿路感染、血管畸形等，或者是全身出血性疾病例如凝血障碍、抗凝药物过量。两者的鉴别对于指导进一步检查明确血尿原因非常关键；其次要注意排除泌尿系统恶性肿瘤导致的血尿，特别是在一些高危人群或中老年人（>50岁）新发现的血尿，尤其要排除肿瘤。即使一些已经明确存在肾小球疾病引起血尿的老年患者，如果突发血尿加重也不要忽视恶性肿瘤的排除，而需要及时进行相关检查。      （一）对于肾小球源性和非肾小球源性血尿的临床鉴别要点 1．全程 肾小球源性血尿为全程血尿。而非肾小球源性血可以为起始血尿，提示病变位置在尿道；终末血尿，病变位置在膀胱三角区；也以为全程血尿，出血位置在输尿管膀胱开口以上部位，以上血尿特点可以通过询问患者肉眼血尿排尿时所见或者通过尿三杯试验确认。 2．无痛 绝大多数肾小球源性血尿患者为无痛性血尿，仅少数患者由于血尿刺激膀胱可产生轻微的尿痛。而一些非肾小球源性血尿可以伴有尿痛，例如肾结石或输尿管结石的患者往往在剧烈的腰痛后出现肉眼血尿。 3．不凝 绝大多数肾小球源性血尿患者肉眼血尿没有血丝、血块，而非肾小球源性血尿血丝、血块较为常见。 4．红细胞管型 如果尿液沉渣检査发红细胞管型，则血尿形成一定是在肾小管或以上位置，因此肯定为肾小球源性血尿，但是红细胞管型的敏感性并不高。大量红细胞管型阻塞有时候会引起 AKI 。 5．变形变形血尿一直是用来判断肾小球源性血尿的重要方法。采用相差显微镜检查尿红细胞形态，肾小球源性血尿多为变形性，而非肾小球源性多为正常形态血尿。特别是在尿沉渣发现棘形红细胞对于诊断肾小球源性血尿具有很高的特异性。在两项大样本研究中＞5％的棘形红细胞对于诊断肾小球源性血尿的特异性分别高达98％和100%，但是敏感性稍低，在这两项研究中分别为52％和73%。当然对于变形血尿的价值也有争议的地方同，在少数情况下当肾小球严重破坏合并基底膜断裂或合并大量新月体形成时也可以出现正常形态的血尿，同样，泌尿系统的一些移行上皮细胞癌也可以出现轻度变形的血尿。 6．肾病其他表现 例如合并蛋白尿（尿蛋白肌酐比值大于0.3或者24小时尿蛋白定量超过300mg)，特别是大量蛋白尿时提示肾小球源性血尿。 (ニ）辅助检查对于诊断的价值 1．影像学检查 当经过初步筛查排除了肾小球疾病后通常需要影像学方面的检査以排除上泌尿系统疾病如肾癌、肾盂或输尿管移行细胞癌、肾脏囊肿、结石或梗阻性疾病。超声学检查目前仍然是一种安全、价格便宜、简单易行的检查，常常用于筛查，但是对于占位性病变不够敏感，尤其难以发现直径小于3cm的实体肿瘤；在以往研究中也常常采用静脉肾盂造影检查，但是对于直径2~3cm的占位的检查阳性率和特异性分别为52％和82%，而且不太容易鉴别囊肿和实性占位；而増强 CT 检查对于2~3cm占位性病变敏感性和特异性高达82％和91%이。对于泌尿系统结石的检查，高分辨 CT 的敏感性达到100%円，而超声的敏感性只有67%，因此当临床怀疑泌尿系结石时首先考虑高分辨率 CT 平扫，而怀疑有可能肿瘤时则应当增强 CT 检査。超声和肾盂造影检查较为便宜，但是因为常常需要后续检查以确定诊断，因此可能也不一定节省检查费用。 2．内镜检查 经过临床、尿液检查（确定有无肾小球疾病）和影像学检查，仍然可能使得相当部分患者镜下血尿原因不清楚，在这种情况下需要评估有无下尿路的出血，尤其要除外膀胱癌。膀胱镜检查对于评估有无膀胱肿瘤或病变较为重要，尤其对于一些年龄较大（>50岁）男性患者，或者是存在尤其他有关膀胱癌的危险因素患者，更应当考虑接受膀胱镜检查，这通常需要建议患者寻求泌尿外科医生的意见。例如在一项社区针对1340名50岁以上的社区男性进行血尿排査，其中192例存在血尿的患者进一步进行全面泌尿系评估，结果有16例患者发现肿瘤，包括9例膀胱癌、1例肾癌和6例前列腺癌。而现有的证据显示对于女性而言，镜下血尿进行内镜检查的必要性没有男性那么大，相关肿瘤发生率要明显小于男性间。 3．尿液细胞学检查 尿液细胞学检查对于诊断膀胱癌的敏感性并不高，在两项大样本研究中分别为66％和79%，但是特异性较高（95%~100%)。通过采用连续三天清晨第一次尿液进行检查可以提高诊断的敏感性；尿液细胞血检查对于诊断肾细胞癌敏感性不高。目前的研究热点是通过尿液肿瘤相关分子生物学检查有望提高对于泌尿系统肿瘤敏感性和特异性，这有待于进一步的研究结果。 三、血尿与预后 约8%、25％肉眼血尿患者可能合并肿瘤，而只有2.6％的患者存在泌尿系肿瘤，特别是对于年龄大于50岁患者、吸烟或其他存在其他肿瘤相关危险因素的患者。 对于单纯性血尿的患者，在除外外科情况下，肾活检资料显示以 IgA 肾病、薄基底膜肾病和遗传性肾炎居多，尤其常见于 IgA 肾病。从肾小球源性血尿而言，在多数研究中更多的证据提示蛋白尿、血压、肾功能等临床指标是影响患者肾功能进展速度的危险因素，而在疾病人群中关于血尿与患者发生肾衰竭的相关性存在一定争议。 2011年来自加拿大一项全国的回顾性队列分析纳人了120万16~25岁健康人群调查研究，其中有3690例（0.3%）患者存在单纯性血尿，对其长达22年的随访发现，其中0.70％的患者进展至 ESRD ，较没有发生血尿对照相比，其发生肾衰竭的风险相对增加18.5倍，但是绝对风险仍然较低；而来自中国香港对于90例中国人血患者（平均年龄39岁）进行5年随访观察发现，其中1例（1%)患者发生了膀胱癌，1例（1%）发生慢性肾衰竭，16例（19%）发生高血压，10例（11%）发生了蛋白尿；因此尽管单纯性血尿发生肾衰的绝对风险较低，但是仍然较对照组有明显的增加，而且相当部分患者会出现病情进展（高血压和蛋白尿的出现），需要临床医生进行长期的追踪。对于出现危险因素（如蛋白尿、高血乐或肾功能下降）患者应当对于病因进行积极评估，并给予干预治疗。 |
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