 ▲陈朝俊 广东省名医，主任中医师、教授、医学博士，广州市中西医结合医院脑病科主任，广州中医药大学博士生导师、江西中医药大学博士生导师，广东省首届名中医师承项目指导老师。 【基本资料】 张某某，男性，39岁。 01 【发病过程】 患者诉3年前反复出现头晕，呈昏沉感，多次外院就诊效果不佳，症状反复，遂来就诊。另诉平素精神差，近两年来持续每日值夜班，生活作息颠倒。 02 【首诊证候】 主诉：反复头晕3年。 刻诊症见：患者精神差，头晕，呈昏沉感，偶觉视物模糊，发作时伴耳鸣、心悸及自觉呼吸困难，活动片刻头晕后可缓解，四肢乏力，行走踩棉花感，口苦，口干不多饮，纳差，失眠，或醒后仍欲睡。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。 辅助检查：2018年5月我院头颅MRI未见明显异常。 03 【辨证论治】 中医诊断：眩晕（湿热内扰）。 西医诊断：头晕。 处方： 黄连5g、半夏10g、竹茹10g、枳壳5g、陈皮10g、甘草5g、茯神15g、天麻10g、泽泻10g、地龙10g、石菖蒲10g、白豆蔻5g。水煎服，共7剂。 04 【随诊过程】 二诊 患者诉心悸、耳鸣稍改善，头晕基本同前，呈昏沉感，四肢乏力，行走踩棉花感，纳食稍改善，失眠，醒后欲睡，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。处方：黄连10g、半夏10g、竹茹10g、枳壳5g、陈皮10g、甘草5g、茯神15g、天麻10g、泽泻10g、地龙10g、石菖蒲10g、白豆蔻5g、薏苡仁30g。水煎服，共14剂。 三诊 患者面色晦黯，诉头晕加重，呈天旋地转感，心悸、耳鸣、口臭，口苦，口渴不多饮，纳差，失眠，醒后面部明显油腻感，小便黄，大便黏腻臭秽。舌暗红，苔白黄厚中有裂纹，脉弦滑。处方：龙胆草10g、黄芩10g、栀子5g、泽泻15g、车前子15g、生地30g、柴胡10g、甘草5g、石菖蒲15g、僵蚕10g、川芎10g。水煎服，共7剂。 四诊 患者诉头晕稍缓解，口臭耳鸣较前改善，面部油腻感稍减，仍咽干口苦，纳眠欠佳，小便黄，大便黏腻稍改善。舌暗红，苔白厚中有裂纹，脉弦滑。上方中加茯苓15g，继服14剂。 五诊 患者面色较前红润，诉头晕较前改善，无胸闷、口臭、耳鸣，面部油腻感减轻，纳眠尚可，小便稍黄，大便已成形。舌暗红，苔白稍腻，中有裂纹，脉弦滑。处方：龙胆草10g、黄芩10g、栀子5g、泽泻15g、车前子15g、生地30g、柴胡10g、甘草5g、石菖蒲15g、川芎10g、茯苓15g、神曲15g、木瓜15g。水煎服，共7剂。 共诊三月，患者诉虽头晕、失眠偶仍会出现，但较初诊时明显改善，胸闷、口臭、耳鸣消失，面部油腻感减轻，效果满意，但仍嘱其减少夜间值班频率，调整自我作息时间。 05 【按语】 患者表现为头晕，呈昏沉感，符合中医“眩晕”范畴。《丹溪心法·头眩》：“无痰不作眩”，辩证为湿热內扰证。缘患者或作息紊乱致健运失司，或饮食不节致脾胃损伤，使水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦，郁而化热，热扰清窍而见眩晕；痰热扰心而见心悸、胸闷、失眠；湿热内困，见口渴不多饮；湿热蕴结肝胆而出现面部油腻、口苦口臭、小便黄以及大便黏腻臭秽。舌红，苔黄厚腻，脉弦亦为湿热之证。治疗上，初诊时以清热燥湿，理气化痰为法，拟黄连温胆汤加减，方中半夏燥湿化痰，降逆和胃，为君；臣以黄连清热泻火，竹茹清热化痰；佐以枳壳行气消痰，陈皮理气燥湿，以遵“治痰须治气，气顺则痰消”之义，又佐以茯神健脾渗湿而安神；甘草益气和中，调和诸药，为使药。另酌加天麻、地龙以平肝、息风、通络；泽泻、薏苡仁利水，以增茯神渗湿之力；石菖蒲、白豆蔻化湿和胃，共增半夏、陈皮化痰之功。诸药合用，共奏清胆和胃、理气化痰之效果。 然患者素体壮实，作息尚未调整，服用近一月效果不佳，口臭、口苦、口渴不多饮、面部明显油腻感、小便黄以及大便黏腻臭秽日趋明显，皆示顽痰未化，湿热蕴结肝胆，故调整方药，以清肝泻火，清利湿热为法，拟龙胆泻肝汤加减，方中龙胆草大苦大寒，既泻肝胆实火，又能祛肝经湿热，为君药；臣以黄芪、栀子清热泻火燥湿，增龙胆草泻火祛湿之功；泽泻、车前子淡渗利湿清热，导热下行，生地滋阴养肝，使邪去不伤正，柴胡既能调畅肝胆之气，亦能引药至肝经，以上四味共为佐药；甘草调和诸药，为佐使之用。另酌加石菖蒲、木瓜、神曲理气化湿和胃，僵蚕、川芎行气通络，茯苓健脾渗湿，以增泽泻、车前子之效。诸药相伍，以奏清肝胆实火，清肝经湿热，养肝调肝之功。 《医方集解》龙胆泻肝汤为治肝胆实火、肝经湿热之良方，其清肝火，清湿热，泻中有补，清泻中寓有养血之意，降泄中寓有升达之功。吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》云：“以柴胡为肝使，以甘草缓肝急，佐以芩、栀、通、泽、车前之辈大利前阴，使诸湿热有所出也。然皆泻肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地补血以养肝……妙在泻肝之剂，反作补肝之药，寓有战胜抚绥之义矣。” 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ |
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