 急性淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤 治疗1. 疾病类型分类WHO分类认为急性淋巴细胞白血病和淋巴母细胞淋巴瘤是同一种疾病，并根据细胞类型（B细胞系和T细胞系）、是否有特定的基因异常进行分类。 可见Ph1染色体的“t (9;22) (q34;q11.2)；伴BCR-ABL1 ”疾病类型约占所有急性淋巴细胞白血病的25%。由于伊马替尼和达沙替尼等分子靶向药物对此类疾病的有效性已经明确，因此通过染色体检查和基因检测确认Ph1染色体的存在是很重要的。 表2 急性淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤WHO分类  根据日本血液学会主编《造血器官肿瘤诊疗指南 2013年版》（金原出版社）制作 2. 治疗选择急性淋巴细胞白血病和淋巴母细胞淋巴瘤基本上进行相同的治疗。疾病类型也分为B细胞系和T细胞系，进行相同的治疗。 治疗的中心是化疗，抗癌药物的种类和强度因Ph1染色体的有无和年龄、全身状态而异。如果有Ph1染色体，则化疗与靶向药物伊马替尼联合使用。如果没有Ph1染色体的话，年轻人（大约30岁之前）实施用于儿童的抗癌药物的联合治疗，年轻人以外的患者一般采用缓解诱导疗法。治疗的流程是按照缓解诱导疗法、缓解后治疗的巩固疗法、维持疗法的顺序进行，如果有效果的话大约1~2年治疗结束。 图4显示了急性淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤的一般治疗流程。在与主治医生讨论治疗方案时，请将此作为参考。 图 4 治疗选择  根据日本血液学会主编《造血器官肿瘤诊疗指南 2013年版》（金原出版社）制作 3. 治疗方案治疗的基础是根除白血病细胞（Total Cell Kill）和反复进行以治愈为目标的强力化疗。缓解诱导治疗以消灭白血病细胞，恢复正常的造血功能为目的进行，缓解后治疗的巩固治疗·维持治疗是为了根除残留的白血病细胞，防止复发。另外，如果化疗不能获得充分的效果，或者根据预后因素（参考:预后）等，预测仅靠化疗很难治愈的情况下，可以考虑进行造血干细胞移植。但是，即使进行造血干细胞移植，化疗也会使白血病细胞在一定程度上减少，这一点非常重要。 4. 疗效判定在血癌中，通过症状和检查结果无法确认癌细胞的状态被称为“缓解”。即使得到缓解，体内仍残留着癌细胞，如果不继续治疗就会复发，所以与痊愈（完全治愈的状态）是不一样的。确认这种缓解的状态，是治疗的第一目标。缓解评估如下：（图5） 1) 完全缓解骨髓中的白血病细胞几乎减少，造血功能恢复，但体内仍有可能残留白血病细胞。 2) 血液学完全缓解在显微镜下骨髓中的白血病细胞消失了，同时在血液检查中发现白细胞、红血球、血小板的数量都在正常范围内，但体内仍有可能残留白血病细胞。 3) 分子学完全缓解以白血病细胞所具有的染色体异常（基因变异）为标准，即使进行更精密的检查，也无法发现白血病细胞。在这种状态下，白血病细胞仍有可能残留在体内。 图5 疗效判定  5. 预后因素通过对迄今为止接受治疗的患者的治疗过程进行检查，已经明确了影响治疗效果的各种情况。这些情况被称为预后因素，治疗效果因年龄、首次就诊时的白细胞计数、染色体异常和治疗反应而异。 表3 急性淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤的预后因素
6. 化疗主要的治疗方法是注射抗癌药，大致分为两个过程。初期治疗是联合使用几种抗癌药进行的缓解诱导疗法。作为维持之后完全缓解并使白血病细胞接近零的缓解后治疗，实施几个月的巩固治疗，以及之后1~2年的维持治疗。 1) 缓解诱导治疗使用的药物有长春新碱、道诺霉素、环磷酰胺、泼尼松龙、左旋门冬酰胺酶等5种左右，一般采用多药联合疗法。这种治疗可以期待高度完全缓解。如果是年轻人的话，使用儿童使用的抗癌剂的组合，会增加一部分药量。此外，如果有Ph1染色体的话，联合使用伊马替尼。治疗在住院后约4周进行。 2）缓解后治疗（巩固治疗、维持治疗）(1)巩固治疗即使在通过缓解诱导疗法得到缓解的状态下，由于体内还残留着很多白血病细胞，为了进一步减少白血病细胞数量而进行巩固治疗。缓解诱导治疗中使用的部分药物与甲氨蝶呤、阿糖胞苷等抗代谢药物联合使用，入院后治疗数月。在巩固治疗期间，通常将抗癌药物（甲氨蝶呤、阿糖胞苷、类固醇）注射到髓腔内（见：鞘内注射）以防止浸润到中枢神经系统。 (2)维持治疗维持治疗旨在进一步根除因缓解诱导治疗或巩固治疗而减少的白血病细胞。基本上以内服（饮用）抗癌药为中心，与少量甲氨蝶呤、巯基嘌呤、长春新碱、泼尼松龙等联合给药。由于副作用相对较轻，因此可以门诊治疗。治疗时间因每个患者而异，但持续时间约为1~2年。如果在维持疗法结束的阶段还能维持缓解，就结束治疗。 另外，由于白血病细胞容易浸润大脑和脊髓的中枢神经，为了预防白血病，一般会与巩固疗法同时进行“髓腔内注射”。由于抗癌药很难通过点滴或内服的方式到达中枢神经，所以需要从背部插入细针或管子，直接向中枢神经系统注射抗癌药。 7. 分子靶向治疗分子靶向药物是仅以癌细胞增殖相关分子为目标的药物，主要与抗癌药物联合，通过静脉滴注或口服给药。 此前，具有Ph1染色体的疾病类型容易复发且预后较差，但随着分子靶向药物的发展，在缓解诱导治疗中与抗癌药物联合使用后，治疗效果有所改善。使用的药物是伊马替尼，它通过阻断Ph1染色体产生的一种叫做BCR-ABL酪氨酸激酶的异常蛋白的功能，具有减少白血病细胞的作用。达沙替尼效果几乎相同，可用于复发或难治性疾病。 8. 造血干细胞移植（异基因造血干细胞移植）所谓异基因造血干细胞移植，是指在进行大剂量的化疗和全身放疗之后，为了恢复骨髓功能，使用事先从捐赠者身上提取的造血干细胞进行治疗。如果化疗效果不佳，或者根据预后因素等预测仅靠化疗难以治愈时，可以考虑在第一缓解期（缓解诱导疗法·巩固治疗后）实施。此外，如果在复发后通过化疗获得治疗效果（第二次缓解期），也可以考虑实施。由于异基因造血干细胞移植并发症风险高，需要捐赠者配合，最终实施取决于患者的全身状态及年龄、白血病状态、能否找到捐赠者等，需要慎重考虑。如果是老人或器官有障碍，无法进行移植前的高强度化疗，可以考虑在稍弱化疗之后进行造血干细胞移植的微移植。 9. 放疗淋巴母细胞淋巴瘤，尤其是T细胞系，诊断时纵隔部通常有肿瘤，有时也会有超过10cm的大病变。因此，可对纵隔进行放疗以防止局部复发。然而，纵隔放疗可引起继发性肿瘤和心脏并发症，因此是否可以实施化疗后放疗因患者而异。一般来说，治疗前纵隔有较大病变、对化疗反应较慢、治疗后仍有病变的患者，可以考虑是否可以实施放疗。 急性淋巴细胞白血病可能需要对中枢神经系统（大脑和脊髓）进行预防性全脑照射以防止复发，但随着时间的推移而产生的副作用，可能会导致白质脑病、认知功能低下、内分泌异常或脑膜瘤等继发性肿瘤发病，需要慎重考虑是否可以实施治疗。 10. 重视生活质量的治疗近年来，自癌症确诊以来，旨在提高生活质量（QOL），缓解与癌症相关的各种身心痛苦的症状，让患者和家属过得像自己的姑息治疗开始渗透。 姑息治疗不只是在癌症恶化的时候，而是从确诊癌症的时候开始，根据需要进行。姑息治疗可以减轻疼痛、恶心、食欲不振、乏力等身体症状，及心情低落、孤独感等内心的痛苦，让人能过上属于自己的生活，不仅限于医学层面，涉及范围很广。 因此，如果对治疗和疗养生活感到不安或不明白的话，就积极地把自己的想法告诉主治医生吧。在充分沟通、接受的基础上接受治疗是很重要的。 11. 复发判断为缓解期后，白血病细胞可能再次增多，称为“复发”。 根据每位患者的情况，复发时考虑补救化疗和异基因造血干细胞移植治疗。补救化疗有hyper-CVAD治疗（环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+地塞米松）、含有左旋门冬酰胺酶的多药联合疗法和大剂量含有阿糖胞苷的多药联合疗法等。 如果Ph1染色体阳性并在使用伊马替尼时复发，则改为达沙替尼。奈拉滨用于复发或难治性T细胞系病例。如果治疗无效，就要进行以维持生活质量（QOL）、与疾病共存为目标的治疗。 |
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