经方医话 | 黄煌教授：晚期糖尿病与黄芪桂枝五物汤

    某男，58岁。糖尿病肾病，肾功能不全4期。去年11月初来宁。面色晦暗，全身浮肿，两下肢按之如泥，行走不便。他告诉我，为生意拼搏，豪饮狂吃，患糖尿病已16年，并有心梗支架植入，且有下肢静脉血栓形成。我给与黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸等半月，下肢浮肿已退。11月17日二诊：因面色依然晦暗，四肢沉重疼痛，时有手颤，是阳虚水泛，用黄芪桂枝五物汤合真武汤加味。处方：黄芪60桂枝20肉桂10赤芍25炮附子10白术30茯苓30干姜10防风15葛根60川芎20，20剂。一月后尿蛋白3+转2+，肌酐351下降至221，肾小球滤过率18升至27。下肢疼痛消失，四肢冰凉减轻，抖动已无。续服原方至今年2月22日，肌酐209。精神好转，舌转红活，下肢无肿，每天步行3千步左右。近期效果满意，嘱咐其注意休息，饮食清淡，防止反弹。

        此案有几个经验点。第一，晚期糖尿病及其并发症可以参考血痹病的治法。血痹，是古病名，其临床表现特征为：“外证，身体不仁，如风痹状”（六），即体表有痈疽、溃疡等，身体麻木感、僵硬感，或关节疼痛，或运动受限。好发血痹的一种体质类型是“尊荣人”，其人特征为“骨弱肌肤盛”“重困疲劳”“汗出”“脉自微涩”，即肥胖，疲劳困倦，容易出汗，脉微弱或心律不齐。“血痹”与糖尿病及其并发症非常相似。主治血痹病的专方黄芪桂枝五物汤也可以用于晚期糖尿病及其并发症，如心脑血管病、神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足（坏疽）等。第二，下肢静脉血栓可以用桂枝茯苓丸加味。桂枝茯苓丸虽是妇人病方，但其活血化瘀的功能可沿用与临床各科，特别是其降低血黏度，有利于消除各种血栓。本案方中的赤芍、丹参、怀牛膝、石斛，是本人用于糖尿病足等下肢疼痛肿胀类疾病的经验用方，便秘者尤佳。常与桂枝茯苓丸同用。第三，黄芪大量使用效果好。从张仲景用黄芪的规律看，用于浮肿出汗量大至五两，用于虚劳小剂量为一两半。本案浮肿严重，故用量大于桂枝芍药。不过，用大剂量黄芪，必须有脉证腹证为凭，其人脉微弱，腹部松软，按之无抵抗感，且食欲旺盛者，方可使用。第四，心肾阳虚者可以合用真武汤；容易感冒者，合用玉屏风散。

        黄芪桂枝五物汤方证是一种以代谢紊乱并有血管病变的综合征，以肢体麻木、自汗、浮肿以及皮损为临床表现特征，与循环系统疾病、免疫系统疾病、代谢病、慢性肾病、皮肤病等慢性疾病交叉互见。老年人多见，糖尿病患者多见。我称其为“WWT综合征”（“五物汤综合征”）。黄芪桂枝五物汤是主治方，现代药理研究提示能改善心脑供血以及微循环、增强免疫、保护神经损伤、促进神经修复等。此方已经列入国家中医药管理局公布的第一批《古代经典名方目录》，期待有关企业尽快开发新型制剂上市，如果不上市，也问题不大，黄芪桂枝五物汤的饮片价格低廉，煎煮出来的汤液口感也很好。（2022年3月6日星期日）