三明医改再出发，县医院工资发放现颠覆性变革

HC3i导读： 

从“希望病人越多越好”到“希望老百姓越健康越好”，尤溪县总医院摈弃了业内常见的，将医务人员收入与医疗服务数量挂钩的做法，取而代之的是，以岗位职责为准绳，考核工作质量，促使医务人员一手抓医疗，一手抓预防。

三明医改再出发已5月有余。作为全国综合医改的启明灯，三明此轮以县域为单位，以健康为导向的改革，毫无疑问预示着县域医卫的改革方向。那么，新一轮改革中，当地县医院管理出现哪些新气息？与医务人员切身利益相关的薪酬绩效制度，又将发生怎样的变化呢？近日，带着这些疑问，中国县域卫生融媒体专访了三明市尤溪县总医院院长杨孝灯。

尤溪县总医院院长杨孝灯

01

“服务数量在绩效考核中的占比
被全部拿掉”

记者：经济基础决定上层建筑，“薪酬制度完善工程”（以下简称“薪酬工程”）被认为是三明医改再出发的“牛鼻子”工程。请问，医院设计实施细则时，遵循的核心原则是什么？

杨孝灯：以人民健康为导向，淡化医疗服务数量与薪酬绩效的关系。

本轮改革之前，我院施行的薪酬绩效考核制度为“全员目标年薪、年薪计算工分制”。医务人员目标年薪由基础薪酬、绩效薪酬两部分组成。基础薪酬保基本，与定性指标如学历、职称、工龄等挂钩；绩效薪酬关注效率，与出院患者病种，医疗、护理服务项目数量等挂钩。此种薪酬绩效考核方式，突破了编制制约，实现了同工同酬，但也存在一些弊端。比如，现实中存在着医务人员为了挣工分过度医疗，重医轻防的现象，医疗与预防的矛盾没有化解。

为了尽量避免这一现象，我们也曾降低医疗服务数量在薪酬绩效中的占比。比如，提高基础薪酬占比，在绩效薪酬占比中增添防病服务内容。这一改变一度使得医疗服务数量在绩效薪酬中的占比从早期的70%，下降到了30%。遗憾的是，虽然医疗服务数量的占比降低了，但其与医务人员收入挂钩的影子依然存在。

此次薪酬工程明确提到，要建立“以人民健康为中心”的分配导向，提升医疗资源使用健康效益。这种在医务人员薪酬领域，以“健康”为导向的提法，站位之高，在国内医疗行业尚数首次。而以健康为中心的分配模式，要求我们在实施细则时，将医疗服务数量在绩效考核中的占比全部拿掉。取而代之的是，以岗位工作质量百分百决定绩效薪酬，以此来杜绝医生追求医疗服务数量的冲动。

02

“翻天覆地的改革，全变轨了”

记者：据您预计，医务人员收入会发生哪些变化？您如何评价本轮薪酬工程改革的力度？

杨孝灯：全变轨了，堪称是翻天覆地的改革。根据薪酬工程精神，总医院指的不再是一家县级医院，而是县乡村三级医疗机构。包括乡镇卫生院、公办村卫生室在内的医务人员薪酬绩效都由总医院统算统发，大家不再各自为政，这是重要变化之一。

重要变化之二是，基础年薪随职称走，且不分医疗机构等级。举个例子，只要是主任医师，无论是在市里、县里、乡镇卫生院，基础年薪标准都是一样的——30万元。副主任医师是25万元。主治医师是15万元。乡村医生是10万元。

重要变化之三是，这样的基础年薪标准高于过去各级医师的目标年薪收入，增长比例也超出了之前平均的增幅。值得强调的是，薪酬工程还要求，不得亏损兑现年薪工资总额。

那么，县医院如何落实、兑现文件的精神呢？过去的绩效是做加法，是根据服务量的多少，把绩效加上去。现在绩效则要求做减法，依年终考评结果兑现目标年薪。

怎么做减法呢？实施中，我们首先是制定“三定方案”——定人员、定岗位、定职责。在三定的基础上，再依据岗位职责和工作质量评价，进行院科两级考评。一级考评中，医院以科室或卫生院（卫生院包括其所管辖的村卫生室）为考评单元，以岗位职责为标准，对其进行百分制考评。

二级考评，由科室对个人进行考评。以主任医师为例，市里文件规定，主任医师基础年薪是30万个工分。如果医生二级考评分中获得满分，就能获得全部的基础年薪工分。如果考核分为50分，就只能得到一半的基础年薪工分，即15万工分。考核的职责里包括业务学习、出勤、政治学习等科室综合管理，也包括让更多常见病、多发病患者留在县域内的临床服务能力，以及成本核算、平均住院天数等服务效率指标。当然也有以管理、技术、病种三下沉为标志的分级诊疗指标。这些工作，之前也在做，现在更要考核质量。

在这样的考核之下，个人实际年薪=基本年薪总工分*个人考评分（二级考评分）*工分值。（工分值=（可发放基本年薪总额+可发放绩效年薪总额）/总医院年度总工分。）每个月会按照目标年薪标准的一定比例进行预发，最后进行年终总结算。（具体如下图所示：）

本次改革也明确，卫生院的人财物、绩效都由总医院负责管理。牵了薪酬绩效改革的牛鼻子，总医院就容易撬动基层医疗机构的医疗行为转变。实践中，对乡镇卫生院的考核，会更加关注健康管护服务效能。比如，老百姓来门诊看病的平均次数有没有减少。住院率是提高了，还是下降了……理论上，健康管护好了，住院率是下降的，这就要求，基层医疗机构要把更多的精力放在健康管护上，让老百姓少生病、迟生病。

要想达到上述目的，有大量基础工作要做。比如，制定各个系列（医疗、护理、医技、药技、行政后勤以及各个考评单位）的岗位职责和相应的考核方案等。

03

“最难的地方在于思想转变”

记者：您用了一个词，“翻天覆地”。这场翻天覆地的改革在职工中引起了怎样的情绪反应？实施过程中，最大的困难是什么？

杨孝灯：任何一次薪酬绩效改革，都是职工利益结构的重新调整。改革过程中，职工的反应是非常强烈的。有喜的、有忧的、有害怕的……

实施全新的考核后，有的同志担心，自己的科室患者多，会不会影响到科室的一级考评分。患者不多的科室可能会感到喜悦。殊不知，以健康为导向的薪酬绩效考核，关注的并非是本科室的患者多少，而是全县患者的健康状况。

举个例子，假如县级医院某科室患者不多，但本专业的患者都跑到了县域外的医疗机构就诊，那很有可能就是科室服务能力出现了问题，这自然会影响到科室的考评分。而要想获得理想的考评分数，保证目标年薪收入，根本之策是要做到医防融合，一手抓医疗，一手抓预防，让老百姓不得病、晚得病。以心内科为例，医生不能只想着怎么控制血压，还要想办法降低高血压患病率、并发症的发生率。通过薪酬绩效考核理念变化，目前，三明已经达到了从大健康角度做慢病管理的高度。

争创健康管理示范医院

试想一下，如果全国的县域紧密型医共体，医务人员医疗行为改变，再叠加分级诊疗落实，老百姓少得病、晚得病，一年下来节约的医保基金将是多么巨大。改革落地，意义深远。

面对这样一个翻天覆地的改革，最难的地方在于思想转变，这就需要“洗脑”。

长期以来，医疗服务数量挂钩薪酬绩效的影子在每位管理者的脑海里挥之不去，大家总是容易掉进“医院不赚钱，怎么生存？”的思维陷阱。现实中，即使自己已经考虑到工作数量已经对医改有很大影响，但在做薪酬绩效实施细则时，深入骨髓的数量概念还是会时不时露出来。每当这时，我的指导老师——福建省三明市人大常委会原主任詹积富就会毫不留情地批评我并给予指导。他也会把我在执行中遇到的不理解当成案例，组织大家一起讨论学习。

政策在医院落实的过程中，类似的疑问也很多。比如，政策规定，总医院统算统发县乡村三级公立医疗机构所有医务人员的薪酬，可是有的基层卫生院财务吃紧，自身难以负担本院职工的年薪发放，这种情况下，怎么办？是否要按照相同工分值和年终实际考核分发放每位员工的薪酬？答案显然是肯定的，因为真正紧密型的县域医共体，是一家人、一本账、一体化管理。总医院负责统筹，就不能再分你的、我的、他的了。如果还认为总医院统筹不了，那就是思想还没转变。这也是一个思想逐渐统一的过程。只有统一认识，上下齐心，大家才会步调一致。

召开薪酬制度改革推进会

医院为什么有底气做到这一点？本次薪酬工程明确，县域内医保基金统一包干给医共体总医院。总医院落实大健康节省的医保基金，属于医院的医疗服务收入，而医疗服务收入则最终归入总医院年薪总额池，参与医务人员薪酬绩效分配。此外，之前，总医院也有了坚实的改革基础，比如在全省率先成立了医共体，实行了医保总额包干，医保基金不仅可以支付医疗，也可以支付预防服务……

改革不可能说是一帆风顺的，一定会碰到问题。在试的过程中发现问题，解决问题，不是仅仅靠几个人，而是要发挥大家的智慧。身处国家医改试验田，我们走的是前人没有走过的路，方向对了，埋头苦干会有一个好结果。方向不对，就会适得其反。等我们趟出一条路，其他人再跟着走，就会非常容易。

来源丨中国县域卫生
记者丨宋攀