|
关键词：炙甘草汤与天王补心丹区别；抓主证（主证不一定是主诉）；汤药不对证，7剂罔效，汤药对证，1剂而愈！问诊查体须详尽 赵某，女，65岁，初诊日期：2016年8月19日。 主诉：反复心慌10余年，加重2年。 现病史：患者10余年前出现心慌，活动后则胸骨下段不适，未予重视。2年前患者出现心慌加重，发作频繁，就诊于当地医院，心电图示：窦性心动过速；24小时动态心电图未见明显异常，予对症处理（具体不详），心慌有所减轻，但仍有发作，患者苦于此，遂就诊于我处。 刻下症：心慌频繁发作，每天均有发作，呈阵发性，心悸亢进，活动则胸骨下段不适，无气短。眠差（10余年，近一周较重），入睡困难，全身乏力，怕冷，纳少，大便干，一日1次，夜尿3次，无尿频、尿急。 查体：体型微胖，舌淡暗，少苔，有裂纹，脉沉细。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治第七》说：“脉动悸，心结代，炙甘草汤主之。”笔者临床体会到炙甘草汤的方证为：心悸亢进，精神萎靡，体质虚弱（多偏瘦），口干，皮肤枯燥，大便干燥。本案中患者心慌频繁发作，每天均有发作，呈阵发性，心悸亢进，活动则胸骨下段不适，全身乏力，符合炙甘草汤的方证，故方证辨证为炙甘草汤证。 诊断：心悸 炙甘草汤证。 治疗：方用炙甘草汤。 炙甘草20g，党 参10g，桂 枝15g，生 姜15g， 麦 冬12g，生 地60g，火麻仁 6g，大 枣15g 阿胶珠10g。 10剂，日1剂，水煎服，加白酒20-30ml，与药同煮，分2次早、晚温服。 二诊（2016年8月29日）：患者自诉7剂药后出现全身酸软乏力，心慌无变化，入睡困难无变化，即自行停药。 现患者心慌同前，眠差同前，笔者反思，并且详细询问患者四诊信息：患者诉每天下午发作全身冷、乏力、自觉心跳加速，平素嗳气频作，胃脘部发硬（半年），舌淡红，少苔。前方无效，细忖之，患者有胃脘部不适，以及失眠，虽未主诉，但或为主证，遂改方。 《校注妇人良方》云：“天王补心丹 宁心保神，益血固精，壮力强志，令人不忘，清三海，化痰涎，祛烦热，除惊悸，疗咽干，育养心神。”笔者临床体会到天王补心丹的方证是：心悸、失眠，烦热健忘，咽干，舌红少苔，脉细数。最主要的方证是心悸、失眠。本案中患者心慌，活动后则胸骨下段不适，眠差（10余年），入睡困难，少苔。符合天王补心丹的方证，故辨为天王补心丹证。 诊断：心慌 失眠 旋覆代赭汤证 天王补心丹证。 治疗：方用旋覆代赭汤合天王补心丹。 代赭石5g，党 参10g，清半夏10g，旋复花15g（包煎）， 生 姜25g，炙甘草15g，大 枣12g，柏子仁10g， 酸枣仁60g，麦 冬10g，生 地10g，当 归10g， 丹 参10g，玄 参10g，桔 梗10g，磁 石10g， 五味子10g，远 志10g，茯 苓10g。 7剂，日1剂，水煎服，晚饭前半小时、晚饭后一小时各温服1次。 三诊（2016年9月5日）：患者述1剂药后即诸症缓解，自觉“回到年轻时的状态”。心慌基本已愈，服药期间仅发作过1次心慌。夜寐好转，胃脘部发硬已愈，嗳气减少。 随诊1个月，心慌及失眠均痊愈。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治第七》说：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。旋覆代赭汤方 旋复花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草三两，炙 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。” 成无己在《注解伤寒论·卷第四》中说：“大邪虽解，以曾发汗吐下，胃气弱而未和，虚气上逆，故心下痞硬，噫气不除。”认为此为胃虚之证。尤在泾在《伤寒贯珠集·卷二》中则说：“伤寒发汗，若吐若下，邪气则解，而心下痞硬，噫气不除者，胃气弱而未和，痰气动而上逆也。”认为此为胃虚挟痰之虚实错杂之证。 《伤寒论》第157条中：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”与本条雷同，皆为伤寒解后，所发噫气，只是多下利一症。楼全善在《医学纲目·卷之三十二·伤寒部·合病并病汗下吐后等病·痞》中直指：“病解后，心下痞硬，噫气，若不下利者，此条旋覆代赭汤也；若下利者，前条生姜泻心汤也。”认为二者病机相同。日本森立之在《伤寒论考注·卷二》中引汪琥言：“此噫气比前生姜泻心汤之干噫不同，是虽噫而不至食臭，故知其为中风虚也。”认为旋覆代赭汤之证偏虚，生姜泻心汤之证则多食积之实，由是观之，本条还是以虚为主。诸多医家对于本方的观点也多为虚证或虚中夹实两种观点。观二方组成，皆以半夏、人参、枣、姜、草为基本组成，补虚降逆之意现矣。生姜泻心汤多黄芩、黄连二药，旋覆代赭汤则多旋复花、代赭石二药，可见前者在补虚降逆的基础上又加清火之药，是有内热之象，后者则加了降逆之药，应是气逆更重。笔者临床体会到旋覆代赭汤的方证是：胃脘部胀满，按之不痛，噫气频作，呕吐痰涎或泛吐清水或头晕作眩，或纳差，大便干，苔白，脉弦。综观本案患者四诊信息，当属脾胃虚弱，胃气上逆，故投以旋覆代赭汤以降逆补虚。 《校注妇人良方· 卷六·妇人热劳方论第一》云：“天王补心丹 宁心保神，益血固精，壮力强志，令人不忘，清三海，化痰涎，祛烦热，除惊悸，疗咽干，育养心神。人参去芦 茯苓 玄参 丹参 桔梗 远志各五钱 当归酒浸 五味 麦门冬去心 天门冬 柏子仁 酸枣仁炒各一两 生地黄四两 右为末，炼蜜丸，桐子大，用朱砂为衣，每服二三十丸，临卧，竹叶煎汤送下。” 吴昆在《医方考·卷三·虚损劳瘵门第十八中》云：“过劳其心，忽忽喜忘，大便难，或是溏利，口内生疮者，此方主之。”清·何炫在《何氏虚劳心传·虚劳选方》中谓此方治“忧愁思虑伤心，心血不足，神志不宁，健忘怔忡，心跳善惊，虚烦无寐，大便不利，小便短赤，咽干口渴，口舌生疮等症。”二者所述，皆心阴不足，心火亢盛之证，诸多医家亦以为然，即天王补心丹病机为两方面，一为心血不足，二为虚热内扰。 张秉成在《成方便读·卷之一·补养之剂》中说：“夫心为离火，中含真水，凡诵读吟咏，思虑过度，伤其离中之阴者，则必以真水相济。”罗美在《古今名医方论·卷四·天王补心丹》中说：“补心丹用生地黄为君者，取其下足少阴以滋水主，水盛可以伏火，此非补心之阳，补心之神耳。”多数医家认为此方之意不仅在于降心火，亦要滋肾水，而生地主要为此用。笔者临床体会到天王补心丹的方证是：心悸、失眠，烦热健忘，咽干，舌红少苔，脉细数。最主要的方证是心悸、失眠。本案中患者心慌，活动则胸骨下段不适，眠差（10余年），入睡困难，舌淡红，少苔。符合天王补心丹的方证，故用天王补心丹证补心安神。 天王补心丹与炙甘草汤均为补心之剂，均可用于心悸，仲景云炙甘草汤用于“脉结代，心动悸”者，与天王补心丹不同之处在于“脉结代”。何为“脉结代”？成无己在《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》中说：“结代之脉，动而中止，能自还者，名曰结；不能自还者，名曰代。由气血虚衰，不能相续也。”言此为气血俱不足之象，由是观之，炙甘草汤用于气血双亏者。而天王补心丹所治之证多有阴虚火热之象，如柯琴所言：“心者主火，而所以主者，神也。肾衰则火为患，故补心者，必清其火而神始安。”多强调的是心阴不足。再者，两者均为“心”病，医家而每提及炙甘草汤，多以《素问·痿论》中“心主身之血脉”论及，是心与血脉的关系，心脉受损，心气鼓动出了问题，则“脉结代，心动悸。”而天王补心丹者，则多言《素问·灵兰秘典论》所说：“心者，君主之官，神明出焉。”是心与神的关系，心阴受损者心神不宁，则心悸失眠。 从二者组方来看，炙甘草汤君药为甘草，《名医别录·上品·卷第一》中言其“通经脉，利血气。”为补气利气之要药，丹波元简在《伤寒论辑义·卷三·辨太阳病脉证并治下》直接指出：“心悸脉结代，专主甘草，乃是取乎通经脉利血气。”方中药量较大，炙甘草为四两，而生地用了一斤，大枣也用到书中最大量——30枚，加火麻仁、阿胶、麦冬等滋阴养血之药，和人参、桂枝等益气养阳之药，滋阴养阳并举，皆为复脉。天王补心丹多认为生地为其君药，《医方考·卷三·虚损劳瘵门第十八》谓生地“解心热”，主要为清热，汪昂在《医方集解·卷一·补养之剂》中说：“生地、元参，北方之药，补水所以制火。”方中玄参、天麦冬、当归、丹参滋阴清热，朱砂、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子收敛安神，佐以少量人参，茯苓益气以养阴安神，重在滋阴清热安神，方中生地量较大，为四两，剩下皆为常量，重在慢补。 本案中患者主诉为心慌，亦有心动过速，心脉不稳之象，故投以炙甘草汤，意在于气血双补以复脉，而忽略了胃脘胀满，脾胃虚弱之象（首次未提及），投以大剂量生地，而至其不能耐受，诸症未减却出现怕冷、乏力等症，二诊时用养心安神之药兼顾脾胃，药量不大，反取效甚速，可见诊病时抓主证之重要，但需要注意的是，主证并不一定是主诉。另外，问诊查体须详尽，并兼顾患者体质，才能把握准病机，药到病除。 ✦ 天王补心丹的方证是：心悸、失眠，烦热健忘，咽干，舌红少苔，脉细数。最主要的方证是心悸、失眠。 ✦ 旋覆代赭汤的方证是：胃脘部胀满，按之不痛，噫气频作，呕吐痰涎或泛吐清水或头晕作眩，或纳差，大便干，苔白，脉弦。 往期推荐 医案一二四：古法加减——三首经方叠用治愈心慌1个月，加重1周，咳嗽、咳痰6个月案 以上内容来源于何教授新书《白天临证，夜间读书——<伤寒论><金匮要略>与疑难病的治疗》，更多精彩尽在书中。 “白夜”系列二 《经方治疗疑难病实录》 “白夜”系列三 《<伤寒论><金匮要略>与疑难病的治疗》  何庆勇教授简介 长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《伤寒论》《金匮要略》课程授课老师，全国中医（西学中）优秀人才项目《伤寒论》课程主讲老师（负责人），中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。 先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题13项，发表核心期刊论文200余篇，发表SCI文章26篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作17部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超10000册。已经申请或授权国家发明专利9项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。 国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。” |
|
|
来自： 了然3z5ctoaa2w > 《待分类》
