太阳变证：脾胃阳虚证（二） 桂枝去桂加茯苓白术汤证

太阳变证：脾胃阳虚证（二）

桂枝去桂加茯苓白术汤证

〔原文〕　服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(28)

【辨证提要】　

本条病机重心在于脾失转输，水饮内停。病人头项强痛，翕翕发热，无汗，乃水邪郁遏太阳经气，经脉不利所致，因类似于表证，故误用桂枝汤，然其非表证，用之当然不效，乃有头项强痛等证。此条“小便不利”乃辨证眼目，为气化不利，水气内停所致。水邪凝结，里气不和，可致心下满微痛证，似里实而实非里实，故汗下皆非所宜。用桂枝汤去桂枝加茯苓白术汤健脾利水以祛水邪。

本方治疗所以去桂枝，因其非表证，且汗下后，津液内停，当令水气内消，不欲令阳气外张。然去桂枝后，又怎能有温阳化气之功效呢？这是取通阳不在温，而在利小便之意。通过茯苓、白术助脾转输，淡渗利水，使内停之水饮尽从下焦而去，阳气自然得以恢复。

【疑难探讨】

　如何理解桂枝去桂加茯苓白术汤主治“翕翕发热”？桂枝去桂加茯苓白术汤主治“翕翕发热”的病变，机理是水气内停，郁阳发热。“翕翕发热”首见于原文12条，太阳中风证可能出现“翕翕发热”，但非中风证所独具。所以理解“翕翕发热”不能局限于太阳中风证，热被水遏，也表现为低热、闷热。

如何理解桂枝去桂加茯苓白术汤证的病机？根据张仲景论“心下满微痛，小便不利者”，再结合桂枝去桂加茯苓白术汤方药组成及配伍特点和张仲景在桂枝去桂加茯苓白术汤方后注“小便利乃愈”，则知张仲景此条是论脾虚水气内停证。病变机理是脾气虚弱，不能运化水津，水津不得所化而变生水气，如是水气相结于心下，壅阻气机，浊气堵塞，则可演变为心下满微痛；又因脾虚不能运化水津上行于肺而下输膀胱，故小便不利。所以治疗重在健脾利水。

【病机关键】　脾虚水停。

【诊断依据】　无汗，小便不利。补充：①小便是否混浊？小便混浊，根据混浊改变推测病情的轻重预后；有白色沉淀者一定有湿邪；②身重，乏力。③汗出是否透彻：有湿病人汗出不透，先从脚上摸；④苔的厚腻；⑤口粘不爽；⑥肢冷。

【鉴别要点】　桂枝去桂加茯苓白术汤证与五苓散如何区别使用？桂枝去桂加茯苓白术汤证“翕翕发热”与小便不利与71条之“脉浮，发热，小便不利”两证似同实异，不得混为一谈。第71条五苓散证是由于表邪不解所致，而本证之发热无汗，却不标出脉浮，是因水郁气结之故。另外，在服药要求上也不相同：第71条药后要求.多饮暖水，汗出愈，治在解表；第28条的药后，则要求小便利则愈，治在去水，可见一为有表邪，一为无表邪，桂枝去桂加茯苓白术汤证不用桂枝，其有水遏阳郁的“翕翕发热”，病水气，水津不为人体所用，病势向内不宜用桂枝。五苓散外兼表证，无化热之象，故用桂枝通阳化气利水。唐容川论五苓散与本方效用时说：“五苓散重在以桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，”

【治疗要点】　治法：通阳化气利水。煎服法：上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。

【运用思路】　本方具有通阳化气，利水蠲饮之功，常用于治疗水不化气，发热不退之证，也用于治疗杂病兼有脾虚水停者。

1.脾胃气虚，水气内停：依据“心下满微痛”的主症，治疗慢性胃炎、溃疡病属脾虚水停者。

2.通调水道，解表散湿：《内经》早有“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”之论，太阳卫气护表功能与膀胱三焦的气化功能，密切相关。表邪去则水自化，水气化则表自解。所以，麻、桂、香薷解表药多可利水，滑、通、竹叶清利品皆有益于解表。而桂枝去桂加茯苓白术汤就是通过利在内之水饮，调在表之营卫的代表方剂。据此可以用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗脾虚水气证兼肌表有水湿之邪者。如治疗荨麻疹、骨关节炎、水肿初起等。

3.水湿内停，阳遏发热：脾虚水气内停，遏阻阳气。可致水气病发热。表现为头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利。因其病本为水气内停，乃不治热而治水，用桂枝去桂加茯苓白术汤通利水气可治发热。

4.水气内停，上冲清窍：本方可治疗水气内停，上冲清窍导致的眩晕、头痛、头昏、耳鸣、“水饮结于中脘”引发的癫痫。

【参考文选】　陈修园：太阳病服桂枝汤，服后未愈，医者不审其所以未愈之故，或疑桂枝汤之不当，而反下之，仍然表证不解，而为头项强痛、翕翕发热、无汗，且又兼见里证而为心下满微痛、小便不利者。然无汗则表邪无外出之路，小便不利则里邪无下出之路，总由邪陷于脾、失其转输之用，以致膀胱不得气化而外出，三焦不行决渎而下出。《内经》曰：三焦膀胱者，腠理毫毛其应。是言通体之太阳也。此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术汤主之。所以去桂者，不犯无汗禁也；所以加茯苓白术者，助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣。《伤寒论浅注·辨太阳病脉证上》