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前文述及太阳蓄水在下焦膀胱的五苓散证，为致津液不化而成的水饮证，接下来我们依次讲述太阳之中的其他水饮证，即苓桂朮甘汤证、苓桂枣甘汤证，苓芍朮甘汤证，茯苓甘草汤证，小青龙汤证等。今天先就水饮系列方中苓桂朮甘汤证做一浅析。 先列条文。 《伤寒论》67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 《金匮要略·痰饮咳嗽病》 16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 17条：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。 苓桂朮甘汤方 茯苓四两 桂枝（去皮）三两 术、甘草（炙）各二两。右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 根据原文描述，病位较为确定，多在“心下”，心下者，与伤寒语系中即是指胃及中焦系膜，如说单独指胃，则有失偏颇，因伤寒中仲景反复使用胃之一字，如本证水饮仅在胃中，其必明言“胃中有痰饮”，如“胃中干燥”等行文，故此处写“心下”，应不仅仅指胃，还有中焦系膜之意。 再细分之，伤寒讲外因致病，金匮讲内伤状态。 伤寒曰：伤寒吐下后，是表证变证，寒邪袭后，营卫郁表，津液亦趋之，此即胡希恕老“阳气即使津液”之本意，而表证应散外解，吐下是为误治，表解者在表或发汗解表或调和营卫，若吐下，则直入三焦，达于半表半里或里，致三焦津液代谢失常，故而柴胡证可见目眩，太阳变证亦有目眩。 吐下伤中，又津液失常及表邪未解二因，则致气与水结于中而上冲，此冲与15条，17条“其气上冲者”与桂枝汤机理相同，而所谓气者，营卫而已，本表不解就欲逆冲而上去解表，今中土又伤，津液失常，土不克水，气水裹挟，更增其势，故“心下逆满，气上冲胸”。 “起则头眩”者，水饮明证也，临床亦常见病人描述自己“一动就晕”、“躺着没事坐起来就晕、恶心”等，可见仲圣记述详实朴素而精确。脉沉紧者，沉者邪在里，是水饮之象，紧者相争斗，是气水相结之象，营卫欲外达，水饮偏盘踞，故而相争则脉紧。 下文应是后置行文法，即叙述完脉沉紧，即应接苓桂朮甘汤主之，若此时更发汗，则更伤气，气者营卫，营卫行于经，故曰“动经”，动于何经？太阳少阳也。本太阳病，误治入与三焦少阳，今重发汗，故当重伤于太阳少阳经，太阳经行于身后，少阳经行于身侧，是经动则气血不荣，身柱难支，再加之发散则水饮更能上犯，蒙蔽轻窍，故必然振振而摇，不稳将倾。 再看金匮条文，16条“心下有痰饮”，可知不仅在胃中，因“胸胁支满”，故而当在中焦，上则迫胸，旁则压胁，“目眩”则不必赘言。17条“短气有微饮”者，是苓桂朮甘汤变法，本条饮亦可在下焦，故而亦可用肾气丸，至于苓桂朮甘汤为何亦能治下焦之饮，当在方剂组成中讨论。因前文章中已论述相关药物作用，此篇简略分析。 茯苓：味甘，平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。甘者入中，平知其静，据描述可知其本性趋下，主胸胁逆气、心下结痛者，正合本病，此逆气，大多应为水气，而主惊邪恐悸者亦与其利水有关，因肾水主恐，心火为君，若水邪克火，自然可惊可恐可悸，而茯苓利水，则可驱邪而君火安。寒热者，应是中焦受损不得升降所致，详见最后甘草作用的解析。口焦舌干，是饮聚而致津液不升。后直言利小便，也正合《金匮》痰饮病中17条所述“当从小便去之”，可见茯苓较为适合中下二焦的水饮停蓄。 本证正由津液代谢异常而至水邪所起，且水合气后有上冲之势，伤寒中水饮在中，金匮中水饮在中下，故取降而利水气利小便的茯苓为主药，而不取散风滑利祛浊消全身水之泽泻或解毒通治三焦兼入大肠之猪苓，确有其深意。 桂枝（取本经牡桂）：味辛，温。主上气，咳逆，结气、喉痹、吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。可见其可温通表里，主上气者咳逆者，直言其可降逆，然其性辛温，份属向上向外，怎可降逆？故知桂枝之降与茯苓之降不通，茯苓降即是降，桂枝以升为降，如前文提及《伤寒》16、17条，“其气上冲者”，乃是营卫一鼓作气欲再开达表邪，仍有表解之势，故而冲逆，此时仲圣法予桂枝汤，就是取其辛温外散表邪，营卫和，冲逆自然得止。 又处秋时放花，兼具金气收敛之能，所以说其以升为降。主结气喉痹者，可参考少阴咽痛。吐吸亦为喘，小青龙法多用之。且其入中，中者以中焦为主，故用于此方中，因其升营卫散表邪而降逆，正配合茯苓针对“心下逆满、“以温药和之”。水饮一邪，非温不得化，非利不得通，仅用通利之品不足，还须配合温动之品，助其利邪，此在五苓散中已有详细论述，不再赘言。 按：刘渡舟老讲此方时说到“桂枝善降冲逆之气，治疗水气上冲必用桂枝”。关于气上冲这个证候，临床上还可以见到冲至咽喉部而有憋气、窒息感觉者。刘渡舟老在京西城子煤矿带学生实习时，一位学生接诊了一个老妇人，主诉咽中似有一物堵塞，吐之不出，咽之不下，根据病情开了四七汤，连服几剂没效。当时，刘渡舟老一看，舌苔水滑，六脉俱弦，还有气上冲的感觉，等到这个气冲到咽喉部时，就觉得堵闷特别严重，而且有心慌、心跳等症。刘渡舟老诊断为水气上冲，换了苓桂术甘汤，只吃了一剂就有效。
朮：味苦、温。主风寒湿痹，死肌、痉、疸，止汗、除热、消食，作煎饵，久服轻身，延年不饥。其性苦温，亦是方向趋下，风寒湿痹在表，死肌在肉，痉应为外散风寒且增津外出之用，疸仍是去湿之意，止汗亦是调水而重新分布水之用，除热，可有在表之热，亦有中焦不运而虚火在上之热，即甘温除大热。 仲景常用配伍以驱邪为多，非水、湿不用朮，朮入中土，湿痹之水着，痉病之少津，黄疸之湿郁，汗多之外散，皆津液运行不利所致，朮俱可调，可见其调水之用。故朮可重新分布水液，使不归正化之水重行常道。用于本方中，入中土而镇水，起辅助作用，虽不若茯苓利水较直接，但培本驱邪，亦不可失。 甘草：味甘平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服轻身延年。生川谷。甘草皮红心黄，味甘，以火入土，其甘甜与他药不同，最是持久，可见其缓和之性，不愧国老之称。主五脏六腑寒热者，无非其入于中焦而调中焦也。阴气不能升动则为寒，阳气不能敛藏则发为热。均由中焦不运，周身气机不转所生，甘草正好可推动中焦气化，故能调整五脏六腑寒热虚实。 所谓坚骨长肉，乃因其入中焦，可化生而藏精气，故曰能补。金创者以其入脾胃而长肌肉，解毒者亦因其能调中气、复土性。用于本方中，亦是与朮相合而入中，调中轴之气机，助水饮之消散。 煎服法为日三服，亦是缓服久图之剂，可见仲圣亦知本病多需慢调。 纵观全方，茯苓静而降逆利水，桂枝动而温散水邪，朮培土而调水夜，草补中而和升降，正针对心下中焦之水饮，温而利，调而散，共奏其功。本方也是治疗水饮病之基础方，在其上加减则变化无穷，不可不知也。
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