郁证发微(一)———郁证形态论

郁证发微(一)———郁证形态论

蒋 健

郁者， 滞而不通之谓也， 泛指因外邪、 情志等多种因素结聚而不得发越所致的各种病证。 《素问 · 六元正纪大论》最早有木、火、土、金、水“五郁”论; 《丹溪心法· 六郁》 提出气、 血、 痰、 火、 湿、 食“六郁”论; 《景岳全书· 郁证》则认为， “凡诸郁滞， 如气、 血、 食、 痰、 风、湿、寒、热， 或表或里， 或脏或腑， 一有滞逆， 皆为之郁”。综上可见， 郁是泛指导致疾病的多种病因和(或)病机， 而郁证则是专指情志不遂、气机郁滞所导致的一类病证。 此类病证以精神神经系统表现为主， 诸如心悸怔忡、失眠多梦、 心神不宁、 神情恍惚、 精神抑郁、 烦躁易怒、两胁胀痛、嗳气太息、咽中梗阻， 以及妇女月 经不调、乳房胀痛结块， 等等。 中医较现代医学更早地注意到情志因素致病的临床事实， 并构建了 一系列有关郁证的诊疗方法。

癫狂也有诸如沉默寡言、 感情淡漠、 语无伦次、 静而多喜， 或狂躁刚暴、喧扰不安、骂詈毁物、动而多怒等精神神经系统的表现， 且癫狂与郁证同属现代医学精神病学精神障碍类疾病， 部分郁证在发展到一定阶段时也许可以转化为癫狂。 但不同点在于， 郁证患者一般神志尚清晰， 逻辑思维活动基本正常， 相当于现代医学的抑郁症、神经症类疾病 ［1］ ; 癫狂则精神错乱， 相当于现代医学的躁狂症、精神分裂症类疾病。 因此， 中医将郁证和癫狂看作是两类不同的病证， 癫狂不属于郁证范畴。

当代中医在迄今有关郁证定义的束缚下， 似乎停留于只将诸如心情抑郁、脏躁、百合病、梅核气、失眠等少数病证视为郁证， 致使对临床上存在丰富多彩的郁证形态视而不见或未予重视。 要改变这种偏颇的状况， 首先必须对郁证以及郁证形态重新定义。 笔者以为， 凡是情志因素所导致的病证、凡是病证具有或伴有或导致出现情志变化的临床表现， 具有气机郁滞病机的一类病证均可视作郁证， 有关病证均属于郁证的范畴。 所谓情志变化， 是泛指除精神错乱以外的精神神经系统明显或不甚明显的障碍表现， 包括现代医学的抑郁症、神经症等精神障碍类疾病。 在此基础上， 本文着重从形态学探讨单纯郁证与病郁同存， 因郁致病与因病 致郁， 显性郁证与 隐性郁证， 狭义 郁 证与 广 义郁证。

1 单纯郁证与病郁同存

传统认为， 由于郁证为情志性功能性疾病， 通常需要通过各种检查排除器质性疾病。 然而情况并非如此简单: 现代医学器质性疾病可以继发于与情志有关的自主神经功能紊乱， 而功能性疾病与情志性疾病既有关联又有区别。

从郁证与疾病的关系来看有两种情况: 一种是“单纯郁证”， 需要依靠各种检查排除器质性疾病才能诊断; 另一种是“病郁同存”， 即疾病与郁证同时存在。 为此， 郁证的诊断， 首先需要判别是单纯郁证还是病郁同存。

病郁同存又有两种情况: 一种是器质性疾病与郁证同时独立存在， 两者之间并无因果关联; 另一种是器质性疾病与郁证具有因果关联。 具有因果关联的病郁同存又有两种情况: 一种是因郁致病， 另 一种是因病致郁。

需要说明的是， 病郁同存之“病”， 主要是指现代医学的器质性疾病， 也包括头痛、 咳嗽、 胃 痞、 泄泻、 热入血室等中医病证之病。 中医病证同样具有疾病的涵义与属性。 部分中 医病证可归属于现代医学的某种疾病， 但并非所有的中医病证均能与现代医学疾病一一对应。 不能与现代医学疾病对应的中医病证未必一定就是功能性疾病， 也未必就不是疾病， 只不过现代医学在目 前尚无法给出确凿诊断罢了。

2 因郁致病与因病致郁

当代中医只知强调因情志不遂而致郁证， 其实古代中医早就认识到了郁证既有“因郁致病”者， 又有“因病致郁”者。 张景岳在 1624 年所著的《景岳全书· 郁证》中即明确提到: “凡五气之郁， 则诸病皆有， 此因病而郁也; 至若情志之郁， 则总由乎心， 此因郁而病也。”清代李用粹在《证治汇补》中亦曰: “有病久而生郁者，亦有郁久而生病者。”

所谓因郁致病是指由情志不遂影响脏腑气血而导致的一类病证。 例如， 暴受惊恐、 心虚胆怯、 神魂不安可引发不寐， 郁怒伤肝、 肝失疏泄、 横逆犯土可引 发胃痛、泄泻， 等等。 所谓因病致郁是指由脏腑气血郁滞不通， 进而影响情志的一类病证。 例如， 素有胸痹、头痛、喘证等痼疾， 久病不愈， 以致忧思不解、惶恐不安， 导致肝郁气滞、心神失养， 进而由疾病引发为或伴发郁证。

西方医学直至现代方逐渐认识到许多疾病与心理(情志) 有关， 将其称之为 “心身疾病” 或“身心疾病”，如长期精神紧张、 焦虑或情绪波动者易罹患消化性溃疡 、肠易激综合征 等。 反之， 如带状疱疹后遗神经痛 、癌性疼痛 等诸多慢性疼痛迁延不愈， 可致患者出现抑郁症或焦虑症， 运用抗抑郁药物或抗焦虑药物可缓解疼痛， 等等。

身心疾病是因机体生理变化而引 发的个体在心理、行为上的变化， 这些变化与当事人的社会认知无关， 其心理、行为的变化不受自 我意识的控制， 相当于“因病致郁”。 而心身疾病的发展过程恰好相反， 是由于当事人对于在自 己生活、 学习 和工作环境中发生的各类事件的价值观念发生变化(如恶性事件的不良刺激) ， 使自我认识发生改变， 导致出现心理失衡， 最终影响身体生理变化， 相当于“因郁致病”。 此类疾病统称为身心疾病， 相当于病郁同存。

因郁致病(心身疾病) 与因病致郁(身心疾病) 是具有因果关联的病郁同存(统称身心疾病) 的两种表达方式， 在郁证的发生发展过程中是互为因果、相互影响的。 只有将因病致郁也看作是中医郁证的形态之一，才有可能使中医郁证形态趋于完整。

如果不识郁证形态， 则何论中医治疗?

因郁致病， 解郁在先; 因病致郁， 疗病医心。 显性、狭义郁证， 疏肝养心、 安神定志， 注重条畅气机; 隐性、广义郁证， 看病见人、形神统一， 强调精神内守。 阳痿、遗精、尿频、形寒， 切勿只知一味补肾; 奔豚、 惊恐种种怪异， 须知因郁而起; 慢性不定疼痛， 可能缘于内 心苦痛; 百般愁诉哀怨， 或因掩藏一世悲伤; 胸痹、 心悸、 痞满、倦怠， 或只出于内 心倦怠; 口 苦、 口 甘、 嗳气、 厌食，却是源自 悲观厌世。 人生内 心纠结纷繁， 诊室呈现千姿百态。 正所谓:

四气五味沉浮间，

君臣佐使升降潜;

人生多郁生百病，

岐黄仁术治等闲。