神经显露的手术切口及步骤之桡神经

何东生 2022-03-22

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桡神经（radial nerve）起源于臂丛后束，是臂丛分出的最粗的神经，由第5～8颈神经根和第1胸神经根的部分纤维组成。和后束一样，桡神经位于腋动脉后方，紧贴腋窝后壁，即肩胛下肌表面下行。

解剖及变异

腋神经与桡神经同起自后束，并行到肩胛下肌缘时，腋神经与旋肱后动脉一同穿出腋窝，而桡神经仍在腋窝下行至背阔肌和大圆肌前方，到大圆肌下缘后，桡神经与肱深动脉伴行。经过肱三头肌长头的外侧面，继续在肱三头肌长头和内侧头之间向外下方，穿出腋窝到达上臂的后面。

在进入肱骨上中1/3交界处继续绕到肱骨的桡神经沟上。这里桡神经与肱骨之间仅有一层很薄的肱三头肌内侧头的肌肉组织，而桡神经主干的表面被肱三头肌外侧头覆盖着。桡神经沿着肱骨桡神经沟绕过肱骨，约在肱骨中下1/3交界处穿过外侧肌间隔，到上臂前方。

桡神经在腋窝处穿出到后面时，便发出肱三头肌长头的肌支，少数人发出外侧头和内侧头的肌支，但大多数人的外侧头和内侧头的肌支发自神经穿入桡神经沟前。故肱骨干骨折引起桡神经损伤时，肱三头肌功能不会受损害。若肱三头肌肌力为0级时，桡神经损伤平面应在腋窝内，除非是神经主干与肌支同时在穿出腋窝时受伤。近段的桡神经伤主要是肱骨干骨折引起，这与桡神经在肱骨桡神经沟经过时接近肱骨易受伤有关。

由于在沟内神经与骨之间还有一层薄的肱三头肌内侧头的肌肉相隔，故一般闭合性骨折，骨折端移位不大，桡神经虽受伤失去功能，但其连续性尚好，仍可先采取非手术疗法。观察3个月后肱桡肌是否恢复和Tinel征是否前移，并用电生理检查确定桡神经是否恢复，如不恢复才考虑探查手术。至于开放骨折合并桡神经损害可在早期清创术时同时探查神经（图1）。

图1　上臂桡神经解剖 1.肱三头肌长头（已切断）；2.肱三头肌外侧头（已拉开）；3.桡神经；4.三角肌（已切断）；5.切去长头后显示肱三头肌内侧头；6.切去部分外侧头显示肱肌

桡神经在肱骨中下1/3交界处穿过外侧肌间膈时，位于肱桡肌、桡侧腕长伸肌与肱肌、肱三头肌之间，到达肘关节上下方外侧，分出肌支至肱桡肌、桡侧腕长伸肌及肱肌。还有一感觉支进入肘关节前方。所以在肘关节水平的桡神经损伤，还保存屈肘和伸腕功能。

桡神经在相当于肱骨外髁水平分为深支和浅支。浅支在肘关节前外方，是单纯感觉支，位于桡侧腕长伸肌之前，经肱桡肌的深面下降入前臂，直到桡骨茎突以上约5cm处，穿出深筋膜，转向前臂桡侧下行到鼻咽壶，分成拇、示、中指指背神经（图2）。

图2　前臂桡神经浅支解剖 1.桡神经浅支；2.桡动脉；3.肱桡肌（已勾开）；4.旋前圆肌；5.桡侧腕屈肌；6.掌长肌

桡神经深支是运动支，支配前臂背侧伸肌群。在肱骨外上髁处分出与肘关节囊相贴，向外后方下行，经过桡骨颈前外侧，进入旋后肌肌腹前，分出桡侧腕短伸肌肌支及支配旋后肌的肌支。所以桡骨头脱位时，容易伤及桡神经深支，患者没有垂腕症状，只有伸指障碍。

桡神经穿入旋后肌时呈直角方向，而且肌的表面有一层纤维组织，环绕其入口，形成一个纤维弓称为Frohse弓，此弓可以成为压迫深支的结构，临床上出现垂指症状，手术必须彻底切断Frohse弓及部分旋后肌，方能解除症状（图3）。

图3　旋后肌Frohse弓与桡神经深支的关系 1.桡神经深支；2.Frohse弓（旋后肌）；3.旋前圆肌；4.肱桡肌；5.肱二头肌

桡神经深支穿出旋后肌后，位于指总伸肌的深面，拇长展肌、拇短伸肌及拇长伸肌的浅面，同时分出肌支支配这些伸指肌和尺侧腕伸肌。其主干在拇短伸肌之下缘进入拇长伸肌深面，到达腕背部，有感觉支进入腕关节（图4）。

图4　前臂桡神经深支解剖1.桡神经深支；2.旋后肌；3.指总伸肌（已切断）；4.桡侧腕短伸肌；5.桡侧腕长伸肌；6.肱桡肌；7.拇长展肌；8.拇长伸肌；9.拇短伸肌；10.示指固有伸肌；11.尺侧腕伸肌

手术步骤

探查腋窝部的桡神经取平卧位，锁骨下切口。探查上臂段的桡神经，患者要取侧卧位，患侧在上，上臂后侧切口。探查肘部及前臂部的桡神经，患者要在仰卧体位，患肢外展伸直，放在手术台上，肘外侧切口，前臂掌外侧和背侧切口。

锁骨下切口从锁骨中外1/3交界处开始，向外下方沿三角肌与胸大肌交界处下行至腋窝前臂，然后弯向上臂内侧伸屈肌之间的肌间隔为止。切开皮肤、皮下组织及筋膜，在三角肌与胸大肌之间分开，碰到头静脉可牵向内侧。

分离胸大肌在肱骨附着点的近侧1cm处，切断胸大肌腱，翻向内侧。再显露喙突，切断附于喙突上的胸小肌肌腱并缝一针做牵引之用。切开深筋膜便可显露出臂丛神经。将表面的正中神经连同腋静脉拉向内侧，于深面便可显露出腋神经、桡神经及后束（图5）。

图5　锁骨下切口显露桡神经腋窝段

上臂后侧切口可显露桡神经上臂段。切口从三角肌后下缘的远1/3开始，向外下伸延，沿三角肌后下缘，经过肱三头肌长头，绕到三角肌附着肱骨干结节之下方，再转到前方肱桡肌表面。必要时还可沿肱桡肌与桡侧腕长伸肌的表面通过肘关节。

切开皮肤、筋膜，将肱三头肌长头牵向后侧，于长头与外侧头之间，即可显露出上段桡神经。此处神经与肱深动脉伴行，然后在切口的远侧段切开皮肤、深筋膜，在肱三头肌外侧头的外缘切开，找出肱肌与肱桡肌的分界处，将其分开，将肱桡肌牵向后侧，在深面找出桡神经。

注意这里有前臂外侧皮神经通过，前者位置在肱桡肌深面，而后者位于皮下，直径比桡神经细。当上段和下段桡神经游离出后，可以上下会师，显露中段桡神经。此段神经位于肱三头肌内侧头所覆盖的桡神经沟内，尽量避免内侧头完全切开，可以从其上下段切口显露出来（图6）。

图6　显露桡神经肱骨段切口（1）切口；（2）在三角肌、肱三头肌外侧头与肱三头肌长头之间，可见桡神经与伴行的肱深动脉

肘外侧切口可显露肘部桡神经段。切口沿肱桡肌内缘开始，直到肘关节前屈横纹，可绕过外侧作弧形切口。

切开皮肤后，沿肱桡肌前缘切开深筋膜，近侧沿肱桡肌与肱肌间进入深面即可显露桡神经；远侧沿肱桡肌与肱二头肌肌腱和旋前圆肌之间分开，即可见桡神经。

桡神经在此分出几根肌支，支配肱桡肌、桡侧腕长伸肌，主干在肘关节上分为深、浅二支。深支越过肘关节走向深层，进入旋后肌内，而浅支在肱桡肌深面下行，位置比较浅（图7）。

图7　显露肘部桡神经的肘外侧切口（1）切口；（2）在肱桡肌　1.与肱肌；2.之间切开；3.为肱二头肌；4.为旋前圆肌；（3）桡神经及其分支

前臂掌外侧切口可显露桡神经浅支。切口可沿肱桡肌前缘切开皮肤后，在肱桡肌的尺侧缘切开筋膜，翻开肱桡肌，于该肌的深面找到桡神经浅支（图8）。

图8　桡神经浅支手术切口及显露（1）手术切口；（2）分开肱桡肌①及桡侧腕屈肌②之间可见桡神经及桡动脉

前臂背侧切口可显露桡神经深支。在指总伸肌与桡侧腕短伸肌之间作前臂背侧切口，切开皮肤后，就在这两块肌肉之间隙分开，即可见到深面有旋后肌下缘及从此肌穿出的桡神经深支及其分出的肌支（图9）。此切口常可跟肘外侧切口同时应用，在肘部找出桡神经分出深、浅支和深支进入旋后肌的部位进行手术，又可在前臂背侧切口作深支之手术。