这种「最难治肾病」，迈进了突飞猛进的时代

糖尿病肾病，被称为最难治的一种肾病。

糖肾患者，可能听医生说起过自己的病情：严重、难治、没有有效药物、尿毒症风险大，让人担忧。

得了糖尿病肾病，真的束手无策吗？

糖尿病古已有之，但降血糖对糖友有没有用？有多大用？近代以来争论了很长时间。

为了终结争论，1977年，英国启动了举世瞩目的UKPDS试验（英国前瞻性糖尿病试验）。

这项试验开历史之先河，前无古人、后也很难有来者，它有两项伟大之处：

第一，它是糖尿病历史上首个随机对照试验（RCT）——设计最严谨、结果最准确的一种试验，成为后世标杆。

第二，它的试验跨度达到了20年（1977-1998）。这种严格的试验，需要投入大量资金，一般持续不了太长时间，短的三四个月，长的一两年。而长达20年的RCT，是在特殊的时代背景下造就的，如今已很难再现。

这项试验成功了吗？

成功了，但没有完全成功。

试验结果表明：

降低血糖，可以避免患者发生酮症酸中毒等急性高血糖并发症、从而减小短期内的死亡风险，并减小肾脏微血管损伤（糖尿病肾病）发生风险；但是，无法减少糖尿病的最大死因——心血管并发症。

也就是说，糖尿病进行降糖治疗，短期内可获益；但长期来看，改变不了最终结局。

肾友们可能问了：

既然降低死亡风险没有好办法，那么降低尿毒症/透析风险可以吧？起码生活可以好受一点。

也令人失望。

前两年，《Cochrane系统评价数据库》发表过一项设计严谨的大型荟萃分析Metformin monotherapy for adults with type 2 diabetes mellitus《成人2型糖尿病的二甲双胍单药治疗》，结果表明：

与不治疗、仅生活方式干预相比，二甲双胍或其他降糖药物治疗，不能改变2型糖尿病患者的尿毒症发生率。

也就是说，二甲双胍、磺脲类、胰岛素等等传统降糖药，在肾病没发生时，可以提前减小肾病发生风险。但如果肾病已成事实，则降糖药无法阻止肾病进展为尿毒症。

降糖药好像是一道河堤，洪水没来时有用，一旦洪水将河堤冲破，河堤就失去作用了。

许多老病号，都有这样的经验：血糖控制得好，就不容易发生肾病；可一旦发生了肾病，无论怎么控制，都容易进展为尿毒症，便是为此。

所以，糖尿病肾病被称为最难治的一种肾病。

不仅病情严重，人数还在迅猛增加。

我国有1.2亿糖尿病患者，其中3分之1是糖尿病肾病，数量大约有4000万——已经成为各种肾病中，住院患者最多的一种肾病。业内专家已经达成共识：10-20年后，糖尿病肾病将超过肾小球肾炎，成为我国尿毒症的最大来源。

阻断糖尿病肾病进展的需求，从来没有像今天如此迫切。

时代的任务

改善糖肾结局，出现转机

UKPDS试验之后，医学界陷入对糖尿病结局的担忧之中，度过了漫长的等待时间。

这段时间，FDA（美国药监局）对糖友的结局监管异常严格：一种降糖药，降糖不太理想，可以容忍；而一旦有心血管风险，绝对不容忍。

直到2015年，恩格列净一鸣惊人，EMPA-REG试验表明：恩格列净降低了糖尿病患者的心血管风险、肾功能恶化风险、死亡率。

糖尿病医患，终于等到了能改善结局的药物。

2年后，CANVAS试验再传喜讯：卡格列净降低了糖尿病的肾功能恶化风险。

随后，2019、2020年，DAPA-HF（达格列净治疗心衰试验）、DAPA-CKD（达格列净治疗肾病试验）又先后证实：即使没有糖尿病，达格列净也可独立降低心血管事件和肾功能恶化风险。

前两天，恩格列净再报喜讯：恩格列净治疗慢性肾脏病试验（EMPA-kidney），在中期分析中，达到了预先设定的积极疗效标准（减少肾功能恶化和心血管并发症风险），试验提前终止！

列净类药物，在内分泌科站到了第一梯队，在心内科隐隐超出了第一梯队，在肾内科，则与其他护肾药物（普利/沙坦）明显拉开了差距。

中医治疗糖尿病肾病

亦进入快车道

中医药治疗糖尿病肾病，很长时间只是属于我们的“圈地自萌”，外界较少了解。

但自从2005年左右，糖尿病肾病数量迅猛增加以来，中医治疗糖肾的随机对照试验（RCT）也越来越多，陆续登上医学期刊。

中医治疗糖肾有没有效果？

有没有效果，用证据说话。医学证据分为7级，随机对照试验是第2级。证据等级最高的，是综合一个领域内所有随机对照试验而得出的meta分析（荟萃分析）。

2018年，辽宁中医药大学的研究者，发布过一项中医药治疗糖尿病肾病的meta分析，纳入了6项中医药治疗糖肾的随机对照试验，其中5篇文献提及了肌酐清除率（比血肌酐更准确），分析结果显示：

中医药治疗组的肌酐清除率，改善情况显著优于常规方案的对照组。

建议肾友们看肾功能时，更多关注肾小球滤过率和内生肌酐清除率，比血肌酐更准确。

去年，甘肃中医药大学的研究者，发布了一项益气滋阴活血法治疗糖肾的meta分析（纳入11项随机对照试验），分析结果显示：

尿蛋白、尿素氮、血肌酐、糖化血红蛋白，均有改善。

以往的研究，都是在普利/沙坦的基础上使用中医药。未来的研究可能会联用列净类药物，效果会更加显著。

目前，中药+西药联用是糖尿病肾病最好的改善方案。

今天先不讲药物起效的生理、病理机制了，咱们有时间再谈。

结语

如果不是上世纪的一次次失败，将我们失真的降糖美梦打醒；

如果不是近年来糖尿病+肾病患者数量井喷，带来了巨大的压力；

如果不是发达国家先我们几十年，遭受了糖尿病肾病的苦果而奋起发力；

如果不是我国还有中医药这个瑰宝，可以开发利用；

恐怕我们这些年，还难以从糖尿病肾病的坎坷、停滞和无奈中走出来。

感谢这个求真、进步的世界，为糖肾带来了突飞猛进的时代，为最困难的一群肾友带来了曙光。

糖肾朋友若是有肾功能、血肌酐、尿蛋白等问题，可以扫码加微信，具体指导：