一个种树人 2022-03-23 08:00 麻黄为平喘要药，其功用已为历代医家临床实践及现代药理实验所证实。由于喘证有应实之分，历来传统认为麻黄适用于实喘而禁用于虚喘。迄今高等医药院校《中药学》各版教材中均明确规定：“气虚喘咳不宜用”，“喘咳由于肾不纳气者忌用”。但据笔者多年实地考察，上述禁条似非定论。临床上某些虚喘单用补肺纳肾之品乏效时，酌情配伍适量麻黄，常可收到较为明显的疗效，而未见不良反应发生。兹举二例以资说明。例一：朱××，男，58岁，1989年10月25日初诊。有慢性咳嗽史22年，近7年来加重，伴心悸、喘息。两月前因受凉咳喘增剧，入本单位职工医院治疗。西医诊断：慢性支气管炎，肺气肿，肺心病。住院期间因发生输液反应、一度病势垂危，经中西医结合数治后病请缓解，咳痰减少而出院，但喘促、心悸持续不已，服用多种中西药物无效，遂邀余出诊。见患者端坐床上，形体消瘦，精神疲惫，虽靠氧气袋输氧，仍感呼吸困难，喘促心悸，动则尤甚。诉病史语声震颤，时断时续，大有气不够用之状。问其呼气难还是吸气难，答日“吸气难”。自觉胸闷气紧，心慌难忍。时有咳嗽，略痰色白粘稠，量不多。唇口晦滞，舌淡紫、苔薄白微腻，脉细数无力，两尺尤弱。证属肺肾两虚，气不归原，治以补益肺肾，纳气平喘，方用大补元煎化裁。药用：党参30克，熟地25克，当归12克，黄芪25克，山药25克，枸杞15克，五味子10克，苏子12克，炙甘草6克。另用红参10克，胡桃肉20克，浓煎代茶随时饮用。二诊（10月28日）：服药二剂后，精神略有好转，但喘促依然，言咳痰不爽，咳时喘急尤甚，心累不堪。考虑此证周以时肾气度为主，但也存在气宜降功能障得的河题，补益摄纳不效，当参以宣肃肺气。上方中加入麻黄6克，杏仁12克，并以草苈子20克易苏子。
三诊（11月1日），上方连服三剂后，喘咳、心悸均明显减轻，精神转佳，已能下床活动。嘱停用红参、胡桃肉，守原方续服二剂。四诊（11月4日）：喘促基本缓解，静坐时一如常人，活动则仍惑气短、心悸，但程度较前大减，能外出步行一二里，遂改用人参养荣汤加减调理巩固。例二：秦××，男，66岁，1987年12月5日初诊。咳喘反复发作26年，近10年来曾多次住院治疗，病情仍日益发展，并出现心悸、气短等证，西医诊断为慢性支气管炎，肺气肿，肺心病，矽肺II期。近一月来因感冒病情加重，服药未效，故来我院就诊。
患者形体消瘦，面色晦暗，喘促少气，咯痰灰白粘稠，胸闷痛，心悸，动则尤甚，口干苦，舌暗红、苔腻微黄，脉滑数无力。此为久咳肺虚，累及于心，痰瘀阻滞，郁热内生，证属本虚标实，治宜补益心肺以图其本，宣肃肺气、清化痰热以治其标，麻杏石甘汤合生脉散化裁。药用：麻黄8克，杏仁12克，石膏25克，沙参20克，麦冬15克，五味子9克，瓜蒌皮12克，丹参20克，葶苈子18克，甘草3克。二剂。二诊（12月8日）：药后喘咳减轻，心悸气短稍缓，上方去沙参，加党参25克，黄芪25克，三剂。三诊（12月12日）：喘咳明显缓解，咯痰减少，胸闷心悸亦有所好转，但稍事活动，则气短难续，喘促心悸。此为标实已解，本虚未复，当用补肺益气、养心滋肾之法治本。药用：党参30克，黄芪25克，熟地20克，当归12克，丹参20克，山药20克，枸杞15克，五味子12克，远志5克，炙甘草5克。三剂。四诊（12月15日）：患者服上方一剂后，自觉胸闷气紧不适，喘促有复作之势，遂自行停川后两剂。分析上方，补益心肺无误，服后不适，当责之方中缺乏宜肃肺气之品，故书麻黄5克，杏仁10克，瓜蒌皮12克，嘱患者取药二剂，分别加人余下两剂药中同煎服。药后喘促、胸闷、心悸诸症均逐渐缓解。此后一直按此宣肃补敛并用之法治疗，咳喘发作时以宣肺肃肺为主，补肺敛肺为辅；缓解期以补肺敛肺、养心滋肾为主，宜肺肃肺为辅，麻黄均为常用之品（减去麻黄后常有胸闷不适越）。患者坚持门诊治疗已两年有余，病情基本稳定。按：《景岳全书》谓：“虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之苦不相及，势动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快。”例一的证候表现，与景岳所描述相同，辨证为虚喘，初诊使用培补绥纳并无错误，但未见效果，后加人少量麻黄等品，收效较著。例二为虚中夹实之喘，发作期固然需用麻黄治其标实，缓解期却仍然离不开麻黄否则单用补益之品，反令咳喘胸闷转甚。此中机理何在，值得认真推究。喘证是气机升降出入失其常度的一种表现，其病变部位在肺。肺气一主宜发，一主肃降，二者相辅相成，共同实现吐故纳新的正常生理活动。不论虚喘实喘，总与肺的宜降失调相关。实喘系邪壅肺气而宣降不利，虚喘为肺虚不足而宜降无力（甚者尚有肾虚失纳的因素）。其治疗手段虽有祛邪扶正、泻实补虚的差别，但调理肺气以复其宜降的目标却是共同的。宣肺肃肺之品，对于实证固然是必不可少，对于虚证也同样有用武之地，尤其是那些单用补法无效的病例，更是如此。因为补益药虽有改善衰弱状态、增强低下功能的作用，却缺乏直接调节肺气宣降活动的能力，在肺气上逆、喘促不已的情况下，往往显得缓不济急。此时配伍适量的宣降之品，不仅是对症治标的需要，而且有助于恢复肺气的正常生理功能，因而能明显提高疗效。即使缓解期中，某些患者也需赖此调理。宣肺平喘，首推麻黄。其性味辛苦而温，既善于宜通肺气，又长于降逆平喘，被誉为肺经专药。麻黄与泻肺降气的葶苈子、杏仁相伍，辛宣苦降，调畅肺气，止咳平喘，功效卓著。个人实践体会，不仅可以用于实证，而且可以用于虚证，关键在于配伍得当，用量适宜。笔者用治虚喘，生麻黄一般用量为3-6克，麻绒及炙麻黄用量尚可略为增加，凡自汗出者用量减轻，并尽可能用炙麻黄，必要时改用麻黄根。经多年来临床使用，从未愤事。主要用于以下情况：本虚标实、上盛下虚者；培补摄纳乏效者；正虚而不受纯补者；正虚而未至气脱者。通常认为虚喘忌用麻黄，无非是惧其辛散耗气、过汗亡阳或温燥伤阴。事实上，少量麻黄与党参、黄芪、熟地、五味子等大队补益固涩药物同用，远不至于造成上述危害。实际证明，这种寓通于补、动静结合、刚柔相济的配伍法度，有助于提高虚喘的治疗效果。由于麻黄的优良平喘作用为他药所难以取代，因此放宽使用限制，扩大适应范围，是很有必要的。个人认为，虚喘忌用麻黄之说，只能是就单味药而言，复方配伍不应受此限制。
版权声明 本文摘自[1]黄淑芬.虚喘用麻黄[J].中医杂志,1990(12):12-13.DOI:10.13288/j.11-2166/r.1990.12.004.。文章内容仅供临床思路参考，分享此文出于传播和学习交流之目的，并不对文章观点负责。非专业人士请勿盲目试药，如有需求请在专业医师指导下用药。如有侵权，请联系我们（L-PeiGen）删除。 |
