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石印玉，教授，主任医师，上海石氏伤科第四代代表性传承人，上海市名中医，享受国务院政府特殊津贴，上海市政协常委。曾任中华中医药学会骨伤科专业委员会副会长兼秘书长，上海市中医药学会常务理事，上海市中医药学会骨伤科分会主任委员，上海市中西医结合学会骨伤科分会副主任委员，上海市中医药研究院骨伤科研究所所长，上海中医药大学附属曙光医院院长。  案1 诸某，男，72岁。 患者腰骶部疼痛3年，自诉前足有针刺感，每次步行时间10分钟后，出现左下肢酸胀，休息一段时间后又可步行。体格检查：腰椎椎旁和骶髂关节处均无明显压痛，无下肢放射痛，腰部前屈后伸均正常，双“4”字试验（-），直腿抬高试验（-），膝反射正常，跟腱反射正常，踝阵挛（-），下肢感觉肌力均正常；X片示腰椎退行性改变，MRI示腰椎管狭窄。刻诊：口干，纳可，寐安，二便调，舌偏黯、苔黄腻，脉数。 辨证：气血不和，虚热丛生，瘀阻经脉；治法：调和气血，清热祛瘀，疏经通络。 处方：黄芪30克，鹿角18克，丹参30克，虎杖15克，黄柏10克，党参10克，金银花10克，当归10克，制胆南星10克，生甘草10克，赤芍10克，白芍10克，牛膝10克，全蝎6克，蜈蚣3克，地鳖虫10克，牡丹皮15克，地骨皮15克，生地黄15克，神曲10克。每日1剂，水煎服。 二诊：患者腰骶部疼痛及前足针刺感均有所缓解，苔脉如前。原方加黄连9克。 三诊：续服上方14剂后，症状进一步缓解，改服曙光医院骨伤科自制制剂归膝合剂和参蝎止痛胶囊巩固疗效。 按 椎管狭窄在临床属难治之症，如果伴有间歇性跛行，以丹鹿通督汤治疗椎管狭窄，是石师推崇的方法。 丹鹿通督汤源起于湖北道家伤科，其基础为骨伤泰斗李同生教授祖传的“通督活血汤”。该方以黄芪、丹参、鹿角、延胡索、杜仲等为主药。黄芪配伍丹参利水消肿、益气活血，丹参一味，功同四物，有很强的活血凉血祛瘀之功；鹿角补肾阳、壮筋骨，为血肉有情之品，善通督脉，与黄芪、丹参相伍，通补兼施，不致瘀滞。为方便归纳记忆，我们临床也常将此方理解为补阳还五汤加丹参、鹿角加减而成。 石师治疗腰腿痛，总体以调和气血为治疗原则。具体应用时，补肾、清热、活血等均为常用治疗法则。应用丹鹿通督汤时，临床辨证要点为腰椎管狭窄或腰椎间盘突出症引起的间歇性跛行，同时，根据中医辨证进行加减。 此方中黄芪和丹参的用量基本都是30克以上，而鹿角的用量也达到18克以上，体现了处方中君药的含义。患者为老年男性，神经刺激症状和虚热的征象明显，石师在常规用丹鹿通督汤的基础上，加用大量的清热活血之剂；针对神经刺激症状，应用全蝎、蜈蚣等虫类药物也是石师的另一个经验。诸法合用，终使患者症状得到缓解。  案2 谢某，男，78岁。 患者左下肢疼痛麻木3年余，活动后加重，腰部椎旁有压痛，叩击痛不明显，直腿抬高试验（-），“4”字试验（-），跟膝腱反射正常，踝阵挛（-），外院MRI提示腰4-5椎间盘突出并伴有相应椎管狭窄。刻诊：纳可，寐安，二便调，舌稍红、苔薄，脉平和。 辨证：气血失和，筋脉失养；治法：益气温经，和血通痹。 处方：黄芪30克，桂枝15克，白芍15克，干姜3克，牛膝15克，小茴香6克，鸡血藤15克，络石藤15克，忍冬藤15克，制胆南星6克，威灵仙15克，炙甘草10克。每日1剂，水煎服。 二诊：症状如前，续拟加强调和气血、祛瘀通络之功。原方改黄芪40克，加苍术10克、蜈蚣3克、全蝎6克、丹参40克。 三诊：症状缓解明显，足底麻木次数明显减少，腰腿部疼痛也大为缓解，只是仍觉腰膝少力，续拟加强调和气血之功。原方去全蝎、蜈蚣，加鹿角18克、路路通15克。 四诊：疼痛症状基本消除，但麻木症状仍有，患者纳可、寐安，大便稍有溏薄，舌质淡红、苔薄腻，脉和。证属气血失和，肝肾不足，脾虚筋脉失养，治拟调和气血、补益肝肾、健脾祛瘀通络。处方：附子10克，肉桂6克，熟地黄30克，山茱萸15克，山药10克，苍术10克，泽泻10克，牡丹皮10克，茯苓15克，鹿角18克，青皮10克，陈皮10克，骨碎补15克，水蛭6克，牛膝15克，山楂10克，神曲10克，黄柏10克，干姜6克，炒白术10克。 五诊：症状基本消除，偶有麻木，苔脉如前，续拟原治，加强调和气血之功。原方去水蛭，加黄芪30克、红花10克、泽兰10克、独活10克、细辛3克、仙鹤草15克。 六诊：疼痛麻木症状基本消除，只是足底偶有麻木，腿脚怕冷，苔脉如前，续拟原治。原方改附子15克，去红花、泽兰，加锁阳10克、补骨脂15克、淫羊藿15克。 按 石师对于腰腿痛的治疗，调和气血是其核心思路，但在具体调治时石师亦有轻重之分。该患者年龄较大，初始疼痛、麻木症状不甚严重，石师取黄芪桂枝五物汤之意，配合藤类药物以及牛膝、制胆南星、威灵仙等豁痰通络之品，以益气温经、和血通痹。 二诊时患者疼痛、麻木症状改善不明显，石师加用全蝎、蜈蚣等具有熄风止痉、通络止痛之效的虫类药物，并再加丹参等活血之品，终于收效。 三诊时再加用鹿角，形成丹鹿通督汤之法，调和气血之外更有活血通督、益肾通络之效。在患者疼痛、麻木等症状明显缓解之后，石师四诊时则改用桂附地黄丸以补肾之法收工。 运用虫类药物治疗较顽固的疼痛麻木是石师的常用之法。全蝎、蜈蚣为虫类药物中能熄风止痉、除痛散结之要药，二药相须，为止痉散的组成；所异者，全蝎偏于辛平，蜈蚣偏于辛温。两相配伍可治疗疼痛、癫痫、震颤麻痹等疾病，疗效突出。 ★上海中医药大学附属曙光医院骨伤科 王翔 顾钧青 |
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