颈动脉狭窄程度及部位与认知功能障碍的关系

崔秀英，王雁，肖建廷

【摘要】目的 探讨颈动脉狭窄程度及部位与认知功能障碍的关系。方法 采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对52例短暂性脑缺血发作(TIA)及39例腔隙性脑梗死患者进行认知功能评估，比较颈动脉狭窄不同程度和部位患者的MoCA得分。结果 左侧颈动脉狭窄患者的句子复述得分显著低于右侧颈动脉狭窄患者(P＜0．01)，而交替连线、复制立方体、画钟及延迟回忆得分均显著高于右侧颈动脉狭窄患者(P＜0．05～0．01)。颈动脉中度狭窄患者与重度狭窄患者MoCA总分的差异无统计学意义。分别与颈动脉右侧中度狭窄及重度狭窄患者比较，左侧中度狭窄及重度狭窄患者的句子复述得分显著降低(均P＜0．01)，而复制立方体、画钟得分显著增高(P＜0．05～0．01)。左侧中度狭窄患者延迟回忆得分显著高于右侧中度狭窄患者(P＜0．01)。结论 左侧颈动脉狭窄以语言能力受损为著，右侧以执行功能、视空间结构及延迟回忆受损为著。颈动脉狭窄程度与认知功能障碍程度无明显关系。

【关键词】 颈动脉狭窄;认知功能障碍;蒙特利尔认知评估量表

颈动脉狭窄是脑血管病的重要危险因素［1］，与认知功能障碍有关［2］。本研究通过对不同程度及部位颈动脉狭窄患者的认知功能进行评价，探讨其与认知功能障碍的关系，为临床干预治疗提供依据。

1 对象与方法

1．1 对象 系2009年9月～2010年10月住本院的52例短暂性脑缺血发作(TIA)及39例腔隙性脑梗死患者，均为首次发病，并经MRI或CT检查证实，均合并中、重度颈动脉狭窄。男47例，女43例;年龄55～75岁，平均(65．7 ±6．0)岁;病程均 ＜72 h。均为右利手，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤3分。左侧颈动脉狭窄47例，其中中度狭窄(50%～69%)24例，重度狭窄(70% ～99%)23例;右侧颈动脉狭窄44例，其中中度狭窄23例，重度狭窄21例。排除既往有抑郁、精神错乱、精神发育迟滞或其他精神疾病、颅脑外伤、颅内占位性病变病史、认知功能障碍、意识障碍、失语、肢体明显障碍(NIHSS＞3分)、除颈内和颈总动脉外的头部其他主要血管狭窄程度≥50%及其他特殊原因引起认知功能障碍的患者。

1．2 方法

氟唑磺隆、咏麦（啶磺草胺）、阔世玛（甲基碘磺隆·甲基二磺隆）对雀麦都有很好效果，但应首选安全性更好的氟唑磺隆、啶磺草胺。

1.2.2 Piwil2-iCSCs外泌体电镜鉴定 外泌体经PBS稀释后，吸取适量滴到载样铜网上，滴于载样铜网上室温干燥，经1%戊二醛固定和醋酸双氧铀染色，室温风干后，采用透射电镜在120 kV下观察并拍照。

1．2．1 认知功能检测 采用中文蒙特利尔认知评估量表(MoCA)进行检测。MoCA测试内容包括视空间与执行功能、命名、记忆力、注意力、语言、抽象、延迟回忆、定向力等9项。评分标准参照MoCA使用与评分指导手册，满分为30分，≥26分为正常，受教育年限≤12年则加1分。测试均经过神经心理专家统一培训和考试合格的测评员完成。测评员采用统一调查表及标准化调查用语进行测试。对每位患者的MoCA测试仅进行一次。MoCA测试在患者情绪较佳的状态下及安静环境中进行，并要求患者在测试时集中精力。

1．2．2 统计学方法 采用SPSS 17．0软件，数据以均数±标准差(±s)表示。两独立样本均数间比较采用t检验(方差不齐时用近似t检验)。

2 结果

见表1、2。左侧颈动脉狭窄患者的句子复述测试评分显著低于右侧颈动脉狭窄患者(P＜0．01)，而交替连线实验、复制立方体、画钟及延迟回忆测验分数均显著高于右侧颈动脉狭窄患者(P＜0．05～0．01)。颈动脉中度狭窄与重度狭窄患者MoCA测试成绩比较，差异无统计学意义。分别与右侧颈动脉中度及重度狭窄患者比较，左侧中度及重度狭窄患者的句子复述分数显著降低(均P＜0．01)，而复制立方体、画钟分数显著增高(P＜0．05～0．01)。左侧中度狭窄患者延迟回忆分数显著高于右侧中度狭窄患者(P ＜0．01)。

表1 不同部位颈动脉狭窄患者MoCA分数的比较(±s，分)

注:与右侧比较*P ＜0．05，＊＊P ＜0．01

测试项目 左侧狭窄(n=47)右侧狭窄(n=44)18．85 ±1．865 18．14 ±3．189交替连线 0．51 ±0．505* 0．27 ±0．451复制立方体 0．55±0．503＊＊ 0．14±0．347画钟 1．62 ±0．709＊＊ 1．07 ±0．728命名力 2．38 ±0．573 2．59 ±0．583注意力 4．13 ±1．191 4．39 ±1．243句子复述 1．04 ±0．292＊＊ 1．64 ±0．574语言流畅性 0．32 ±0．471 0．43 ±0．501抽象力 0．60 ±0．496 0．73 ±0．451延迟回忆 1．98 ±0．794＊＊ 0．75 ±0．488定向力 5．47 ±0．776 5．34 ±0．645 MoCA总分

表2 颈动脉不同狭窄程度及部位患者MoCA分数的比较(±s，分)

注:与右侧比较*P ＜0．05，＊＊P＜0．01

测试项目平均MoCA 总分 19．33 ±2．014 18．48 ±3．716 18．91 ±2．970 18．35 ±中度狭窄左侧(n=24)右侧(n=23)平均重度狭窄左侧(n=23)右侧(n=21)1．584 17．76 ±2．528 18．07 ±2．084交替连线 0．50 ±0．511 0．30 ±0．470 0．40 ±0．496 0．52 ±0．511 0．24 ±0．436 0．39 ±0．493复制立方体 0．58 ±0．504＊＊ 0．17 ±0．388 0．38 ±0．491 0．52 ±0．511＊＊ 0．10 ±0．301 0．32 ±0．471画钟 1．75 ±0．847* 1．22 ±0．736 1．49 ±0．831 1．48 ±0．511＊＊ 0．90 ±0．700 1．20 ±0．668命名力 2．42 ±0．654 2．65 ±0．487 2．53 ±0．584 2．35 ±0．487 2．52 ±0．680 2．43 ±0．587注意力 4．33 ±1．129 4．57 ±1．237 4．45 ±1．176 3．91 ±1．240 4．19 ±1．250 4．05 ±1．238句子复述 1．08 ±0．282＊＊ 1．65 ±0．487 1．36 ±0．486 1．00 ±0．302＊＊ 1．62 ±0．699 1．30 ±0．594语言流畅性 0．33 ±0．482 0．48 ±0．511 0．40 ±0．496 0．30 ±0．470 0．38 ±0．498 0．34 ±0．479抽象力 0．67 ±0．449 0．74 ±0．482 0．70 ±0．462 0．52 ±0．511 0．71 ±0．463 0．61 ±0．493延迟回忆 2．00 ±0．834＊＊ 0．78 ±0．518 1．40 ±0．925 0．52 ±0．511 0．71 ±0．463 1．36 ±0．892定向力 5．50 ±0．511 5．39 ±0．656 5．45 ±0．538 5．43 ±0．992 5．29 ±0．644 5．36 ±0．838

3 讨论

认知功能障碍是老年人的常见病，导致认知功能障碍的因素有很多。临床研究提示颈动脉狭窄可以导致认知功能障碍［2-5］。Rao［3］对 14 个颈动脉狭窄与认知功能障碍关系的研究进行汇总分析发现，有12个颈动脉狭窄组患者有认知功能障碍。最近国内孙涛等［4］的研究进一步证实了颈动脉狭窄患者存在认知功能障碍，并以执行功能、视空间结构和延迟回忆障碍为特点。但Aharon-Peretz等［5］的研究发现，无论是否合并有颈动脉狭窄，有血管危险因素的患者认知功能测试得分均低于健康对照组。

通过田野作业理解和解读民众生活文化与意义世界，是当代民俗学的学术追求之一。研究者与叙述者(被研究者)共同完成该研究过程。同时，通过学术话语的灵活运用，研究者将叙述者的生活及叙事转译成为民俗志或民族志文本。因此，民俗学的实践主体应由叙述者与研究者共同构成，亦即在民俗研究中，研究者与叙述者是互为主体的平等协商关系，是民俗志或民族志作品的共同制作人，可以说，“我们都是故事生产过程中的一个重要环节”[注]黄盈盈：《作为方法的故事社会学——从性故事的讲述看“叙述”的陷阱与可能》，《开放时代》2018年第5期。。

颈动脉狭窄的患者认知功能测评的方法尚无统一的标准。目前，简易精神状态检查(MMSE)量表已被广泛应用于认知功能的筛查，但其对轻度认知功能障碍的敏感性比较差。MoCA对轻度认知功能障碍具有较高的敏感性，明显优于 MMSE［6］。Martinic-Popovic等［7］对既往无卒中的颈动脉狭窄患者分别应用MoCA和MMSE检测发现，MoCA有更高的敏感度。国内温洪波等［8］研究提示，MoCA对轻度认知障碍的敏感度为92．4%，显著优于 MMSE(24．2%)。本研究中采用MoCA中文北京版进行认知功能评估，但目前中文版MoCA尚无大规模信效度分析，故其界值仍未确定。国外研究［9］发现，MoCA的界值选择26分时，其敏感性为97%，特异性为35%;选择23分时，其敏感度为96%，特异性为95%。本研究左右侧不同程度颈动脉狭窄患者的MoCA总分均较国外标准界值(26分)低，且语言流畅性、抽象力得分均较低，组间的差异无统计学意义，故MoCA总分较低可能与子测试(语言流畅性、抽象力)难度相对较大有关系。鉴于本研究的样本量较小，仍需要大规模的临床研究给予证实。

颈动脉狭窄特别是狭窄部位不同引起的认知功能障碍的临床和神经心理学特点尚不明确。史万英等［10］研究发现，左侧与右侧中度以上颈内动脉狭窄患者MMSE评分的差异有统计学意义。Landgraff等［11］研究发现，中度以上的无症状颈动脉狭窄患者存在认知功能障碍，且左侧或双侧颈动脉狭窄在重复性成套神经心理状态测验评估的认知领域受损害，右侧颈动脉狭窄主要引起视空间、视结构、瞬时记忆及延迟回忆的认知领域损害。Silvestrini等［12］发现，左侧颈动脉狭窄患者有语言功能受损，而右侧颈动脉狭窄患者存在视空间及视结构功能受损。国内研究［13］显示，左侧大脑半球在高级语言和记忆功能方面起着主要作用，而语言、记忆与认知功能又密切相关。本研究结果显示，左侧颈动脉狭窄患者主要表现为语言能力(句子复述)下降，右侧颈动脉狭窄患者主要表现为执行功能(交替连线测试)、视空间结构(复制立方体及画钟)及延迟回忆显著受损。上述结果的出现可能与左侧大脑半球为优势半球，语言中枢受损引起语言复述能力下降有关。右侧颈动脉狭窄认知功能障碍的特征主要表现为视空间及延迟回忆功能受损，这主要与视空间结构能力与右侧大脑半球有关［14］。

颈动脉狭窄程度对认知功能的影响已有临床及动物实验研究报道［11，14］。Landgraff等［11］发现，单侧及双侧的颈动脉狭窄程度差异无统计学意义。周振华［14］发现，不同程度颈动脉狭窄的大鼠均存在认知功能障碍，并且认知功能障碍与狭窄程度呈正相关。本研究结果显示，重度狭窄患者的MoCA测试各项评分均较低，但与中度狭窄组相比，差异无统计学意义。且与同侧颈动脉中度狭窄比较，左侧及右侧重度狭窄患者MoCA分数的差异均无统计学意义。与既往刘勇等［15］的研究结果不一致。中度以上颈动脉狭窄导致认知功能障碍可能与以下机制有关:(1)颈动脉狭窄引起脑组织灌流量减少，引发脑白质病变，从而引起智能、记忆功能和思维的受损。(2)颈动脉狭窄不仅引起弥漫性缺血，也是引发同侧TIA、多发腔隙性脑梗死的重要原因。腔隙性梗死引起的额叶功能受损比较常见，可能与梗死病灶损伤了额叶与基底节、内囊前肢与膝部间的联络纤维有关。(3)颈动脉狭窄患者特别是无症状性颈动脉狭窄患者认知功能障碍与静息性微栓塞密切相关，并可能是其主要的机制［15，16］。

［参考文献］

［1］ 高社荣，孙红刚，安志卫．缺血性脑血管病与脑血管狭窄的关系［J］．临床神经病学杂志，2011，24:398．

［2］ Barnett HJ．Carotid disease and cognitive dysfunction［J］．Ann Intern Med，2004，140:303．

［3］ Rao R．The roal of carotid stenosis in vascular cognitive impairment［J］．Eur Neurol，2001，46:63．

［4］ 孙涛，王雁，李军，等．颈动脉狭窄患者认知功能损害的临床特点研究［J］．脑与神经疾病杂志，2011，19:184．

［5］ Abaron-Peretz J，Tomer R，Gabrieli I，et al．Cognitive performance following endarterectomy in asymptomatic severe carotid stenosis［J］．Eur J Neurol，2003，10:525．

［6］ 张艳霞．轻度认知功能障碍的筛查工具评价［J］．中国老年保健医学杂志，2009，7:29．

［7］ Martinic-Popovic I，Lovrencic-Huzjan A，Demarin V．Assessment of subtle cognitive impairment in stroke-free patients with carotid disease［J］．Acta Clin Croat，2009，48:231．

［8］ 温洪波，张振馨，牛富生，等．北京地区蒙特利尔认知量表的应用研究［J］．中华内科杂志，2008，47:36．

［9］ Luis CA，Keegan AP，Mullan M．Cross validation of the montreal cognitive assessment in community dwelling older adults residing in the southeastern US ［J］．Int J Geriatr Psychiatry，2009，24:197．

［10］ 史万英，赵明哲，张安民，等．颈动脉狭窄与认知功能障碍的临床研究［J］．临床荟萃，2007，22:1408．

［11］ Landgraff NC，Whitney SL，Rubinstein EN，et al．Cognitive and physical performance in patients with asymptomatic carotid artery disease［J］．J Neurol，2010，257:982．

［12］ Silvestrini M，Paolino I，Vernieri F，et al．Cerebral hemodynamics and cognitive performance in patients with asymptomatic carotid stenosis［J］．Neurology，2009，72:1062．

［13］ 胡昔权，窦祖林，万桂芳，等．脑卒中患者认知功能障碍的发生率及其影响因素的探讨［J］．中华物理医学和康复杂志，2003，25:219．

［14］ 周振华．大鼠可控制颈动脉狭窄模型建立及认知功能变化研究［D］．重庆:第三军医大学，2004．

［15］ 刘勇，郑健，李玲，等．颈动脉狭窄患者认知功能损害的临床特征研究［J］．重庆医学，2008，37:2030．

［16］ 吴晓青．血管性认知功能障碍危险因素的研究进展［J］．临床神经病学杂志，2011，24:474．

Relationship between degree and site of carotid stenosis and cognitive impairment

CUI Xiu-ying，WANG Yan，XIAO Jian-ting．Department of Neurology，Affiliated Hospital of Medical College，Qingdao University，Qingdao 266000，China

Abstract:Objective To investigate the relationship between degree and site of carotid stenosis and cognitive impairment．Methods The cognitive function were evaluated with the montreal cognitive assessment(MoCA)in 52 patients with transient ischemic attack(TIA)and 39 patients with lacunar cerebral infarction，and the MoCA scores were compared between the patients with different degree and site of carotid stenosis．Results The sentence retelling score in left carotid stenosis patients was significantly lower than right carotid stenosis patients(P ＜0．01);and the scores of alternate link，copy the cube，drawing clock and delayed recall were significantly higher than right carotid stenosis patients(P ＜0．05-0．01)．There was no statistical significance of the MoCA score between the patients with moderate and severe stenosis．Compared with right moderate stenosis and severe stenosis patients，the sentence retelling score in left moderate stenosis and severe stenosis patients were significantly lower(all P ＜0．01);and copy the cube，drawing clock scores were significantly higher(P ＜ 0．05-0．01)．The delayed recall scores in left moderate stenosis patients was significantly higher than severe stenosis patients(P ＜0．01)Conclusions There is language ability damage especially in left carotid stenosis;and there are execution function，visuospatial ability and delayed recall damage especially in right carotid stenosis．The degree of carotid artery stenosis has no obvious relation to cognitive impairment．

Key words:carotid artery stenosis;cognitive impairment;montreal cognitive assessment

【中图分类号】R749．1

【文献标识码】A

【文章编号】1004-1648(2013)01-0066-03

作者单位:266000青岛大学医学院附属医院神经内科

通讯作者:王雁

(收稿日期2012-03-02

修回日期2012-04-23)