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一、概述 脑小血管病（cerebral small vessel disease，SVD）是引发痴呆的最常见病因，SVD与AD 有着共同的危险因素，且均可导致认知障碍和痴呆，临床上难以鉴别血管性认知障碍（vascular cognitiveimpairment，VCI）与AD。在一项纵向社区调查中，血管性痴呆23%归因于大血管病，50%归因于小血管病，16%归因于混合性病变。临床表现相对均一，60%为隐匿起病，80%呈进展病程。SVD造成的皮质下型血管性认知障碍（s-VCI）是最常见且具同质性的VCI亚型。 表1：VCI和PSCI关系图
表2：脑血管病认知损害常见类型
二、SVD临床MRI影像学表现（STRIVE分类）
近期皮质下小梗死
周围血管间隙（PVS）
假定血管源性的腔隙
微出血
脑白质病变（1级）
脑白质病变（2级）
脑白质病变（3级） 三、SVD临床表现
四、SVD认知功能损害临床特征 1. 约半数血管性认知损害系CSVD所致最常见及最重要的临床表现。 2. 隐匿起病并缓慢进展主要表现为注意力下降和执行功能障碍，包括信息处理速度降低、有效而持续的注意力减退、语言流利程度下降、延迟回忆能力下降等。 3. SVD认知损害的突出表现是注意-执行功能障碍。一项针对正常职业能力普通社区人群的研究显示，皮质下腔梗与执行功能及视觉记忆相关，白质病变程度与执行功能严重程度相关，但与语言、视空间能力无显著相关。另有研究发现，在控制各种危险因素和颞叶内侧萎缩程度后，SVD患者执行功能损害仍十分突出，提示其损害独立于其他因素。 五、病理机制
脑小血管病有两种主要机制导致缺血性脑损害：腔隙状态和脑白质病变。在前一种机制下，单一小动脉阻塞会导致散在的腔隙性梗死，皮层下白质最易受损；在后一种机制下，由于小动脉狭窄和低灌注同时影响了多支血管，导致两个或多个动脉的边缘带缺血，侧脑室旁和深部白质受损害。腔隙性梗死或深部白质病变破坏额叶-皮层下环路，导致认知功能损害甚至痴呆。脑小血管病是认知损害的主要病因，也是早期干预的重要靶点。 研究显示脑腔隙灶是信息加工速度和执行功能受损的重要标志，是SVD血管性认知障碍的特征。证明丘脑腔隙灶削弱处理速度，并通过这一观察进一步本地化到前内侧丘脑。 这个区域的腔隙灶可能会破坏与前额叶皮层的连接，从而降低处理速度。研究强调腔隙灶的空间分布的重要性，并提供支持皮质-纹状体-皮层环路在SVD中处理速度缺陷的作用。 成像技术的快速发展，近年来我们对SVD及其与认知之间的关系的认识不断扩大。淀粉样蛋白-PET进一步证明了淀粉样蛋白和血管病变经常重叠，并且将有助于临床医生更准确地分类认知障碍。这对于进一步的治疗试验将是必不可少的，临床和放射学命名的标准化也是如此。这种分类的改善，加上SVD磁共振成像生物标志物的不断扩大，将有助于组织需要较短随访的较小试验，所有这些都将导致治疗由于SVD引起的认知障碍的一个非常需要的突破。 执行功能(executive function，EF)是指个体在实现某一特定目标时采取灵活优化方式，来计划、始动、排序、监控目标指向性行为的认知技能。EF解剖学有关的脑结构包括前额叶背外侧皮质、额叶眶面、前扣带回、基底神经节及小脑等。相关的环路三个环路为：(1)前额叶背外侧环路 (2)额叶眶面外侧环路(3)前扣带环路。EF结构上依赖额叶-基底节-丘脑-皮质网络，即额叶系统的完整性；在功能上任何影响额叶系统信息处理过程的损害，不论其部位或环节，均可导致执行功能损害。 SVD记忆功能受累：与注意-执行功能相比，CSVD患者记忆功能受累较轻，异于AD患者。SVD患者再认功能相对保留，即提供线索后记忆改善。再认功能的下降反映新记忆储存障碍，与内侧颞叶（海马和杏仁核）病变密切相关，该部位在AD患者中最早受累，故AD患者记忆的再认成分受累较早。基于目前仍无法在活体完全排除AD（与淀粉样蛋白斑相关），其病理进程或多或少会对CSVD患者的认知特征造成影响，故Kramer等认为CSVD患者在记忆障碍方面具有异质性，若呈现突出的近记忆障碍提示可能伴有AD病变。 六、神经心理认知评估
量表选择： 筛查：画钟测验、Mini-cog、蒙特利尔认知评估量表（MoCA） 注意力评估：韦氏记忆-注意分测验、简易注意测验、数字划销、字母划销。 执行功能评估：韦氏成人智力量表-相似性分测验、WSCT、连线测验、Stroop、画钟实验。 1.Mini-Cog量表：Mini-Cog是极简短的认知筛查工具，包括2个简单的认知测试：对3个单词的记忆-回忆（皮球、国旗、树木）和画钟试验。Mini-Cog对普通老年人群有效，诊断痴呆有较好的敏感性。
2. 画钟试验（clock drawing test,CDT）： 3. 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：MoCA包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力8个认知领域12道题；共计30分，完成整个检查大约需要10-15分钟；可用于快速筛查轻度认知功能损害（MCI），对识别MCI及痴呆的敏感性和特异性较高；MoCA可以用于急性期卒中患者的认知评估。 4. 简短记忆和执行测试（简称BMET）：是一种简单的认知屏幕，用于检测由于脑血管病引起的血管性认知功能障碍（VCI）患者的认知功能障碍。 其设计适合临床医生和研究人员使用。 我们已经表明它在这个患者组中对VCI敏感，并且将其与正常老年人和AD患者分离的灵敏度和特异性高。 七、临床病程与干预 1. 高危期：坚持地中海饮食可减缓年龄相关性认知功能下降和脑萎缩。体育锻炼可改善脑血流、提高血管可塑性和改善血管内皮功能，从而抵消年龄相关性血管舒张功能下降。 2. 血管病变期：尼莫地平等 3. 认知损害期：改善认知药物 4. 痴呆期：改善认知药物，认知康复训练是针对痴呆患者的一种非药物治疗手段。 八、总结 SVD认知障碍特征以注意及执行功能首要受损，语言和记忆能力非SVD患者的早期认知损害。MoCA，Mini-cog、画钟测验可筛查VaMCI有较高的敏感性和特异性。MRI影像学有助于明确CSVD的病理机制。重视SVD认知损害的早期识别与干预十分重要。
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