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脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)解读

2019-10-21  憩苑

   长期以来,临床医师对脑小血管病认知功能障碍缺乏足够重视,并且国内外亦缺乏针对脑小血管病认知功能障碍相关的诊治指南,使得脑小血管病认知障碍的临床诊治不规范。基于此,中华医学会老年医学分会老年神经病学组在仔细研读国内外血管性认知功能障碍指南的基础上,其中包括:1993年中国台湾神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际学会(NINDS-AIREN)、2006年美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网(NINDS-CSN)、2011年美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)、2014年国际血管性行为与认知障碍学会(Vas-Cog)和2011年我国发布的血管性认知功能障碍指南及2018年由全球27个国家的专家共同制定的血管损伤认知障碍分类研究指南,并结合近期国内外研究进展,提出《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南》。为了进一步帮助广大临床医师理解和合理应用,本文对该指南的重点诊治内容进行解读。

临床特点及临床评估

  脑小血管病:多起病隐匿,导致认知下降,在注意力、加工速度和执行功能领域具有特征性的早期受累,记忆功能相对完整,最终导致痴呆。常可伴随其他非认知障碍表现,且临床症状与损伤部位密切相关,该指南中指出应注重相应症状的识别以协助鉴别诊断。

  神经心理学评估:指南强调应采用适合我国的神经心理测验对脑小血管病患者进行全面的认知功能域评估,评估的认知功能域包括记忆功能、执行/注意功能、语言功能、视空间结构功能、日常生活能力及精神行为等。着重进行注意/执行功能的评估。推荐的量表简单介绍如下:

  综合量表:MMSE、MoCA、VaDAS-cog、NINDS/CSN3套评估草案。

  各认知亚相神经心理评估:记忆:如听觉词语学习测验、韦氏记忆量表、逻辑记忆测验等;注意力/执行功能:如连线测验、数字符号测验、词语分类流畅性测验、数字广度测验、色词干扰测验等;视空间结构功能:如Rey-Osterrieth复杂图形测验、画钟实验、积木实验等;语言功能:波士顿命名测验、词语流畅性测验及汉语失语成套测验等。

  精神行为评估:神经精神问卷:NPI、CES-D。

  日常和总体功能评估:ADL、FAQ。

诊 断

  脑小血管病认知功能障碍的诊断需结合临床评估、神经影像学检查和实验室检查等进行全面检查,综合支持脑小血管病认知功能障碍诊断,并排除其他病因相关的认知功能障碍后做出相应的诊断。其中主要依赖于临床及影像学方面的检查。该指南结合国内外相关指南提出脑小血管病认知功能障碍的诊断标准。需满足以下要素:证实存在有认知功能障碍;证实存在有脑小血管病;确定脑小血管病是引起认知功能障碍的主要因素。脑小血管病及确定脑小血管病为引起认知功能障碍的主要因素,主要依赖MRI检查,既往指南中大部分将引起认知功能障碍的脑小血管病均仅将脑白质高信号和腔隙性梗死列入其中,未对其他引起认知功能障碍的脑小血管病影像学特征进行总结和界定。该指南结合近年来关于脑小血管病认知障碍的研究和进展进行总结,最终提出关于脑小血管病认知障碍的诊断标准。

  脑小血管病认知功能障碍诊断标准:认知功能障碍:主观报告的认知功能下降;客观检查存在认知功能损害。轻度认知功能障碍:出现一个或多个认知功能域的认知下降;认知功能障碍不足以影响生活独立性。痴呆或重度认知功能障碍:≥2个认知域的障碍;认知缺陷足以导致生活独立性受损。

  确定存在有脑小血管病,存在以下证据之一:认知功能障碍:主观报告的认知功能下降;客观检查存在认知功能损害。白质和深部灰质中有多处腔隙性梗死;缺血性白质改变;血管周围间隙扩大;皮质微梗死和微出血。

  确定脑小血管病是引起认知功能损害的相关证据:临床证据:认知损害与脑小血管病事件具有时间相关性。脑血管事件证据:卒中病史记录;卒中体征;无脑血管病事件发生但信息处理速度、复杂注意、执行功能显著受损,且同时存在以下至少1项症状:早期步态障碍、早期排尿控制障碍(无法被泌尿系统疾病所解释)、人格情感障碍;脑小血管病的影像学证据足以解释存在的认知功能障碍碍:存在2个以上脑干以外的腔梗,1~2个关键部位的腔梗同时合并有广泛脑白质高信号,或广泛严重WML:广泛的脑室周围及深部脑白质损伤:广泛性的帽(平行脑室测量>10mm)或不规则的晕(>10mm宽,不规则边缘并延伸到深部白质)以及弥漫融合性的白质高信号(>25mm,不规则形状)或广泛的白质变化(无局灶性损伤的弥漫性白质高信号)及深部灰质的腔隙;血管周围间隙扩大:界定仍需大样本研究提供相应证据(有研究结果显示:皮质下直径短轴>3mm的扩大血管周围间隙使血管性痴呆的风险增加);皮质微梗死和微出血:界定仍需大样本研究提供相应证据(有研究显示:>3个脑微梗死的患者可出现显著的认知功能下降;脑微出血数量≥3个,不论位置,均与痴呆和血管性痴呆相关)。

  排除标准:排除足以解释记忆或其他认知损害的其他影像学改变或疾病,如:无皮质和/或皮质下的非腔隙性梗死、脑出血;脑白质特殊原因(多发性硬化、结节病、脑部放疗);脑部病变(如阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病、肿瘤、脑积水、外伤、梅毒、艾滋病、克雅氏病等);严重精神疾病及癫痫、酒精及药物滥用、中毒和代谢异常等。

治 疗

  指南中提出对于脑小血管病认知障碍的风险人群及患者应进行预防性干预措施及药物治疗。其中预防性干预措施主要包括改善生活方式、控制血管性危险因素及治疗原发病,其对于脑小血管病认知障碍预防可能有益,但需要进一步大规模临床试验证实(b级证据、B级推荐)。预防性干预措施可能在个人水平上作用显著性不明显,但在群体水平上,可使负担显著降低。

  指南中提到的用于治疗脑小血管病认知功能障碍的治疗药物主要包括有:胆碱酯酶抑制剂、美金刚、丁苯酞、养血清脑颗粒、奥拉西坦、胞磷胆碱及银杏叶制剂等。抗痴呆治疗药物胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏)临床研究证实对脑小血管病认知功能障碍患者有明确治疗作用(a级证据、A级推荐)。美金刚可改善轻中度血管性痴呆的认知功能,但在脑小血管病认知功能障碍中的作用仍需大样本临床试验进行研究和证实(b级证据、B级推荐)。其他有循证医学证据治疗VCI的药物有丁苯酞、养血清脑颗粒、奥拉西坦、胞磷胆碱、银杏叶制剂及尼莫地平等,仍需进一步临床试验证实(b级证据、B级推荐)。(彭丹涛 邵文)

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