3个维度细说脑小血管病与卒中及认知功能的关系

脑小血管病是脑血管病中常见的类型，依据影像学可分为腔隙性脑梗死、脑白质病变及脑微出血、血管周围间隙扩大、脑萎缩5大类型，临床上常引起认知功能障碍、情感失控、步态障碍及尿便控制异常等。

脑小血管病在临床上诊断与鉴别诊断有一定难度，是近年来的研究热点之一，其病因、危险因素与脑大血管病变不同，尚有许多未知值得我们去探索。这里我们整理了复旦大学附属华山医院神经内科付建辉教授在壹生神经学院的系列专题讲座《脑小血管病（SVD）的基础诊疗知识》的部分内容，以期对临床医师有所帮助。

一、SVD与卒中复发

脑小血管病导致的腔梗，在临床症状上表现为“小卒中”，即NIHSS评分小于等于3分的，或者“腔隙综合征”。

2013年发表在《大脑》（Brain）杂志的文章观察了新发腔梗（LI）与白质损害（WML）的位置关系。结果显示，92.3%的腔梗（黑色）发生在白质损害（灰色）周围。这提示我们，腔梗的发生可能是动态的过程，白质损害到一定程度后，随着血流的下降，就有可能发生腔梗。

华山在2005年发表的研究显示，对首发缺血性卒中的患者按照白质损害程度进行分层，我们观察到脑白质损害越严重，随访期间的卒中复发率越高。

2012年发表的类似研究显示，重度WML是首次缺血性卒中5年累计复发的预测因子，即白质损害的严重性可以预测未来卒中复发的风险。

2017年在《神经病学》杂志（Neurology）发表的前瞻性研究显示，脑小血管病负荷与再发卒中风险相关。

二、SVD对卒中预后的影响

2010年华山研究观察了脑白质损害与患者生存的关系，根据累及颅内大血管数目及是否合并小血管病，将纳入的293例卒中患者分为4组。结果显示，累及的大血管越多，越容易卒中复发；合并小血管病变越严重，死亡风险越高。

对486例患者进行了12年的随访，比较SVD患者与非SVD患者的生存情况，结果显示，卒中亚型为SVD的患者死亡风险越高，长期预后较差，SVD是死亡的独立预测因素。

三、SVD对认知功能的影响

既往研究显示，82.98%的阿尔兹海默病患者及3/4的血管病痴呆患者合并了SVD，比例很高。那么SVD到底有没有参与到认知损害的发生中呢？

一项日本社区的研究比较了腔梗和脑白质损害分级与认知水平（MMSE评分）的关系，结果显示，SVD越严重，认知功能损害越严重。

2012年发表在《神经病学》杂志的文章显示微出血灶越多，MMSE评分越差；微出血灶超过5个，认知功能最差。

2017年发表在JAMA Neurology的研究提示，大的V-R间隙（＞3 mm）与皮质下梗死、微出血及5年的脑白质损害进展程度有关，且患者发展为血管性痴呆的风险比无V-R间隙的患者增加4倍。

综上所述，无论是腔梗、白质损害、微出血或是大的V-R间隙，均有可能影响患者的认知障碍水平。总结CSVD性认知功能障碍的特点如下：

需要注意，与AD（以记忆损害为主）不同的是，CSVD的认知功能损害主要表现为注意力和执行功能的减退。

CODAS研究对血管性认知损害的转归情况进行了分析，结果发现，发病1月和发病2年时非痴呆型血管性认知障碍（VCIND）的患者数量有所下降，这提示血管性认知损害是可以逆转的，为治疗带来了希望。

华山的研究发现，在随访期间SVD-VCIND执行功能和视空间能力呈缓慢下降趋势；记忆功能、注意力有改善趋势。以下是目前研究支持的影响SVD患者认知转归的5个因素。