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血管性帕金森综合征(vascular parkinsonism, VP)是继发性帕金森综合征的一种。1929年Critchley首先描述并将其命名为动脉硬化性帕金森综合征(arteriosclerotic parkinsonism)，但随后的数十年中血管性因素在帕金森综合征中的作用备受争议。伴随着临床病理学研究进展，CT和MRI等影像技术亦可清晰显示脑白质损害(white matter lesions)、脑梗死和脑出血等病变，血管性因素在帕金森综合征中的作用逐渐得到认可。 近年，VP日益受到关注，但目前国际上缺乏规范化的VP诊断标准和治疗方案，临床研究的证据较少，也缺少国内研究的证据。随着我国老龄人口的增加，脑卒中和高血压等疾病患者也不断增多，VP患病率将进一步增高。为了更好地规范我国VP的诊断和治疗，我们依据国内外相关文献和临床研究结果，制定了我国VP诊断和治疗的专家共识，对VP的流行病学、病理、临床表现及影像学特征等予以介绍，以期更好地指导临床实践，规范VP的诊断和治疗。  VP的诊断与鉴别诊断 目前VP还没有公认的临床诊断标准，Zijlmans等于2004年提出的诊断标准较为常用，简述如下：(1)有帕金森综合征的表现，即必须具有运动迟缓，并具有下列症状之一：静止性震颤、肌强直和姿势不稳，姿势不稳排除由原发性视觉、前庭、小脑及本体感觉异常引起。(2)具有脑血管病的表现，可以为脑影像学的表现，也可以是由卒中引起的局灶性症状和体征。(3)上述(1)和(2)之间必须有关联：卒中后急性发病或在1年内逐渐出现帕金森综合征的表现，卒中受累部位主要引起基底节区运动输出功能增强(苍白球外侧部或黑质致密部)或丘脑皮质通路功能减低(丘脑的腹后外侧核，额叶大面积梗死)，导致对侧肢体以少动－强直为主要表现的帕金森综合征；隐匿性起病、由皮质下脑白质损害引起的早期双下肢步态障碍或认知功能障碍。(4)排除标准：反复颅脑外伤；确诊脑炎；起病时有抗精神病药物治疗史；MRI或CT证实脑肿瘤或交通性脑积水；其他原因引起的帕金森综合征等。 简言之，VP有两种类型，诊断主要依据：(1)老年发病，卒中后急性发病或在1年内逐渐出现卒中部位对侧肢体以少动－强直为主要表现的偏侧帕金森综合征；(2)隐匿性起病，早期出现双下肢步态障碍、姿势不稳或痴呆，上肢症状较轻，无典型的4～6 Hz搓丸样静止性震颤，脑CT或MRI可见广泛皮质下脑白质损害，多巴胺能药物疗效欠佳，又称'下半身帕金森综合征' (lower body parkinsonism)。 VP需与其他可表现为帕金森综合征、步态异常及认知障碍的疾病相鉴别：(1)帕金森病：帕金森病患者多为单侧起病，症状呈非对称性，可有典型的4～6 Hz静止性震颤；病程早期少见痴呆、尿失禁、假性延髓麻痹。多数患者多巴胺能药物治疗有效。头颅MRI或CT检查多无异常或皮质下脑白质损害较VP轻微。(2)进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)：PSP患者与VP患者类似，早期即可出现姿势步态异常、锥体束征及认知障碍。但PSP患者可出现特征性眼球垂直运动障碍，头颅MRI突出表现为中脑萎缩，典型者呈'蜂鸟' (正中矢状位T1WI MRI)或'米老鼠' (大脑脚水平轴位T1WI MRI)样改变。(3)额叶肿瘤：额叶肿瘤患者有时可出现与VP类似的步态异常，但患者往往可合并其他额叶受损的症状及体征，肌张力增高不明显，头颅影像学检查可资鉴别。(4)正常压力脑积水(normal pressure hydrocephalus)：患者可出现典型的步态异常、认知障碍、尿失禁的'三联征'表现，头颅MRI表现为脑室扩张与弥漫白质病变，有时与VP鉴别十分困难；但正常压力脑积水患者帕金森症候群表现相对不突出，而认知障碍、尿失禁较VP更严重，行脑脊液引流术效果较VP可能更为理想。 推荐意见：VP诊断需具备下列3个核心要素：(1)帕金森综合征：表现为双下肢步态障碍或偏侧肢体运动障碍；(2)脑血管病损害的证据：可以是影像学表现或由卒中引起的局灶性症状和体征；(3)帕金森综合征与脑血管病损害有因果关系：通过询问病史、体格检查、实验室和头颅影像学检查确定帕金森综合征与脑血管病损害有因果关系，并能除外其他导致帕金森综合征的原因。 VP的治疗 部分患者脑血管病变损害了黑质纹状体通路，多巴胺能药物可以改善帕金森综合征。由脑白质病变引起的帕金森综合征，多巴胺能药物以及其他的治疗帕金森病药物疗效欠佳。 有一项重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)治疗VP的报道，显示rTMS可以改善步态障碍。丘脑底核脑深部电刺激和康复治疗是否有效还缺乏系统的研究。 推荐意见：多巴胺能药物治疗VP可能有效。其他治疗方法有待进一步研究。 由脑梗死或脑出血引起的急性VP应按照我国急性缺血性脑卒中或脑出血诊治指南进行卒中的急性期处理，并进行相应的二级预防。 对于由脑白质损害引起的慢性VP，抗血小板治疗还缺乏系统研究。他汀类药物对脑白质损害的作用尚有争议：他汀类药物对无症状脑动脉狭窄进展的研究(ROCAS)亚组分析显示，辛伐他汀可以延缓严重脑白质损害的进展；而他汀类药物对高危老年人预防心脑血管事件的研究(PROSPER)结果显示，普伐他汀不能减轻脑白质损害的进展。其他的他汀类药物尚未见类似研究。降压对脑白质损害的作用也有争议：替米沙坦预防卒中复发性研究(prevention regimen for effectively avoiding second strokes, PRoFESS)的亚组分析表明，替米沙坦不能延缓脑白质损害的进展。而对1 319例高血压合并脑白质损害患者随访4年，发现接受降压治疗者较未治疗者的脑白质损害进展延缓。培哚普利预防复发性卒中研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)对亚组192例患者进行3年随访，结果显示血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利可以减慢脑白质损害的进展，但需大规模临床试验证实。 控制各种血管性危险因素，是否可以有效地延缓VP的进展，尚有待研究。但是，严格控制各种血管性危险因素对防治卒中及认知障碍是有益的。 推荐意见：急性VP应按照我国相应指南进行卒中的急性期处理，并进行相应的二级预防。积极干预各种血管性危险因素，是否可以有效地延缓VP的进展，尚有待研究。 VP患者常合并认知障碍，尤其是痴呆。目前尚缺少治疗VP伴认知障碍的临床研究，VP认知障碍的治疗主要依据血管性认知障碍(vascular cognitive impairment)的治疗。多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金刚对于轻中度血管性痴呆(vascular dementia, VaD)患者的认知功能有轻度改善作用，可用于VaD的治疗。亦有尼莫地平治疗VaD的临床研究，目前还缺少充分的证据证明其有效性。有临床荟萃分析结果显示植物提取物银杏制剂对改善VaD患者认知功能可能有效，但仍需要进一步研究。 推荐意见：胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于VaD患者的认知功能可能有改善作用，植物提取物银杏制剂对改善患者认知功能可能有效，但对于VP治疗仍需要进一步研究。 本文来源：节选自《中华神经科杂志》, 2017,50(05): 326-331. |
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