《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识（2022）》全解读前言 血培养是诊断血流感染、菌血症的“金标准”。但是，在现实临床中，血培养不规范、或者不知道规范的情况很常见；另外，很多人也不知道如何规范地解读血培养结果。一看到血培养结果就照着使用抗生素，不结合临床分析，这样是不妥当的。 各位小伙伴，福利来了！看了《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识（2022）》，你就是血培养高手。注意，此共识不包括病毒、寄生虫。我写的内容主要针对成年人。 这篇专家共识有17页，很多人看的是云里雾里，我来总结精华！ ▌下面是精华中的精华： ①血培养到痤疮丙酸杆菌（目前名为痤疮皮肤杆菌）、微球菌属、芽孢杆菌属（不包括炭疽芽孢杆菌）、凝固酶阴性葡萄球菌（不包括路邓葡萄球菌）、气球菌属、棒杆菌属（不包括杰氏棒杆菌），一般都是污染菌。 ②菌血症患者可以不发热。 ③采血量：采血量是影响血培养阳性率最重要的因素，保证足够血量可以采用双侧穿刺每侧2瓶（需氧瓶+厌氧瓶）。一般每瓶8~10ml血液，禁止过少或过多，当每瓶血液少于5ml时，可能会出现假阴性或微生物生长延迟，当每瓶超过10ml时，可能会因为白细胞产生了大量的本底CO2，而造成培养假阳。 ④保存方法：建议血培养标本在采集后2小时内（最迟不超过4小时）送至实验室，室温（20~25℃）运送，运送条件须符合生物安全要求。如果运送延迟，应置于室温（20~25℃）保存，切勿冷藏或冷冻，会把细菌冷死掉。 ⑤阳性率：即使依照最优化方法采集血标本，并选用最好的系统培养，通常也只有8%~12%的血培养可分离出微生物。 ⑥区分污染与感染：血流感染病原菌和污染菌鉴别没有“金标准”，只能依靠临床医生与检验科沟通，结合临床综合分析。血培养污染率超过3%是不合格的，需要面壁思过。 ⑦不是所有的感染或发热都需要做血培养。不建议进行血培养的情况：免疫力正常社区患者的轻度发热、术后1小时内的发热、孤立的发热（只出现一次的发热）、原因明确的非感染性发热（包括药物热）、长期护理机构大多数居住者的轻度临床表现。临床诊断为上呼吸道感染、轻度社区获得性肺炎、非复杂性蜂窝织炎、单纯性膀胱炎，也不建议血培养。 ⑧有血培养适应证时，强烈建议常规进行厌氧菌血培养。在任何情况下，对成人患者只采1瓶血培养是不能接受的。 ⑨穿刺部位：建议选择外周静脉进行穿刺采血。切忌在静脉输液侧肢体采集血培养。从留置针抽血培养几乎毫无意义，还不如不做。 ⑩导管相关血流感染：只采集导管血，而不同时采集外周静脉血，无法准确诊断导管相关血流感染。必须同时采集外周静脉血+导管内血液，拔管时还要把导管尖端5cm拿去送半定量培养。 一、专业术语 1.套：从一个穿刺部位抽取血液，分别注入一个或多个血培养瓶（通常包括需氧瓶和厌氧瓶）。 2.污染菌：从血培养中分离到，可能是标本采集或转运过程中进入培养瓶的非致病微生物。常见污染菌包括痤疮丙酸杆菌（目前名为痤疮皮肤杆菌）、微球菌属、芽孢杆菌属（不包括炭疽芽孢杆菌）、凝固酶阴性葡萄球菌（不包括路邓葡萄球菌）、气球菌属、棒杆菌属（不包括杰氏棒杆菌）等。 3.菌血症：血流中出现细菌或真菌。注意，菌血症患者可以不发热。 4.血流感染（BSI）：各种病原微生物及其毒素侵入血循环导致的系统性炎症反应综合征（SIRS），病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性或持续性存在。原发性血流感染：血培养真阳性，但是找不到感染灶。继发性血流感染：血培养真阳性，综合判断能够明确感染来源（须与血培养病原体有同源性）。 5.脓毒症：因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。目前没有诊断脓毒症的“金标准”，只能根据临床资料综合诊断。 6.卫星血培养：在微生物学实验室以外，临床科室和急诊检验内设立的小型血培养系统。 7.一级报告、二级报告和三级报告：血涂片结果是一级报告。快速鉴定和直接药敏结果是二级报告。最终鉴定和正式药敏结果是三级报告。 8.培养假阳性：血培养阳性报警，而涂片染色未见细菌，转种未生长。 9.临床假阳性：实验室报告了血培养阳性和菌种，临床确定是污染而不是感染。 10.假菌血症：血培养有污染菌生长，误认为其导致了菌血症；或临床表现类似菌血症，后被排除。 二、适应证 血培养适应证无统一标准。简单标准如发热（体温>38℃）或局部中重度感染。 （一）为了诊断而做血培养 （二）为了治疗而做血培养 血培养阳性的患者，什么时候复查血培养？专家共识写的很精细，但同时也很复杂，看的是一头雾水。总之一句话，血培养阳性的患者，要复查血培养，特别是抗感染治疗无好转的时候，或者是特殊的病原体（比如金葡菌、念珠菌），另外，停抗生素之前最好再来一次血培养，看看有没有转阴。 下面的内容，有兴趣的看看。 血培养阳性结果合并以下情况时，建议在开始抗微生物治疗后1~2天内进行随访血培养： （1）金黄色葡萄球菌或念珠菌所致菌血症；已知或疑似心内膜炎、骨髓炎、多部位深部脓肿； （2）开始抗微生物治疗后超过72小时仍存在发热、白细胞增多或其他感染征象。作者评书：这里有点矛盾，开头是建议1~2天内进行随访血培养，这里又是72小时（3天）后评估再考虑要不要血培养，感觉你首先要穿越到3天后，发现病情不好，然后第二天叫护士抽血培养。 （3）已知或疑似感染部位抗微生物药物渗透受限（如脓肿或关节间隙感染）； （4）推测感染源位于腹腔或中枢神经系统； （5）有人工血管移植、血管内导管或心脏起搏器； （6）病原体已知或疑似对所用抗微生物药物耐药或多重耐药； （7）初始菌血症来源不明等。 下列情况建议进行随访血培养，以确定治疗效果和停药时机。具体包括： （1）血流感染/菌血症确诊的患者，在升级或停止使用抗微生物药物之前； （2）对危重症患者持续不稳定状态，在继续、升级或停止使用抗微生物药物之前； （3）高度疑似或确诊的血管内感染者，确诊导管相关性血流感染（CRBSI）但不能拔管者，感染灶不能去除者； （4）免疫受损患者持续性菌血症； （5）持续性金黄色葡萄球菌或路邓葡萄球菌菌血症，持续性多重耐药/泛耐药革兰阴性菌菌血症，持续性念珠菌菌血症，隐球菌菌血症，持续性非结核分枝杆菌菌血症。对其他特定病原，一般不建议2~5天内再次进行血培养。 为临床治疗目的进行血培养，建议成人每次采集1~2套；间隔时间个体化，考虑每天、隔天、隔两天等不同方式。金黄色葡萄球菌和念珠菌，建议隔天采集。 （三）以临床预防为目的 一句话，就算是有免疫力低下，也不建议常规监测血培养。 对异基因造血干细胞移植如下临床状态，不建议常规进行监测血培养： （1）受者留置中心静脉导管，无临床表现； （2）移植过程中，无临床表现； （3）受者用糖皮质激素治疗期，无临床表现。 对联合免疫缺陷病、非异基因造血干细胞移植的粒缺持续状态、实体器官移植后不稳定期、实体肿瘤放疗或化疗期、无脾且免疫低下的情况，目前证据不足，不建议常规进行监测血培养。 建议基于个体化评估结果施行监测血培养，如上述患者有菌血症病史。 三、标本采集与运送 （一）申请单：要标注抗生素使用情况。如果怀疑特殊病原体感染，如布鲁菌、真菌等，建议在申请单上标注，与检验科医生沟通。 （二）标本采集 1.目标：控制污染率≤3%。绝对没有污染是不可能的。 2.抗生素对标本的影响：对已使用抗微生物药物的患者，建议在下一次应用抗微生物药物之前采集标本。 3.特殊的感染性心内膜炎：对于怀疑感染性心内膜炎患者，建议立即在10min内采集2~3套血培养（每套血培养包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶），每套采血量16~20ml，如果培养24小时未报阳，再采集1~2套血培养。对于儿童应根据体重调整采血量。对于中性粒细胞减少症患者，采血总量不应超过患者全血量的1%（人体血液量约70ml/kg）。在任何情况下，对成人患者只采1瓶血培养是不能接受的。 4.采血量：采血量是影响血培养阳性率最重要的因素，保证足够血量可以采用双侧穿刺每侧2瓶（需氧瓶+厌氧瓶）。一般每瓶8~10ml血液，禁止过少或过多，当每瓶血液少于5ml时，可能会出现假阴性或微生物生长延迟，当每瓶超过10ml时，可能会因为白细胞产生了大量的本底CO2，而造成培养假阳。 5.穿刺部位：建议选择外周静脉进行穿刺采血。切忌在静脉输液侧肢体采集血培养。如果患者输液无法停止，应在对侧肢体采集血培养标本。特殊情况可以选择动脉穿刺采血，动脉血在污染率和检测敏感性方面与静脉血相似。从新置入的静脉导管采集，只能在1小时之内。 6.培养瓶：建议根据临床初步诊断选择需氧瓶、厌氧瓶、儿童瓶、真菌培养瓶和分枝杆菌培养瓶。大多数念珠菌可以在需氧瓶中生长，一些念珠菌（如光滑念珠菌）在厌氧瓶生长更快。对于已经接受抗微生物药物治疗的患者，建议使用含抗微生物药物吸附剂或中和剂的培养瓶。 7.标本保存和运送：建议血培养标本在采集后2小时内（最迟不超过4小时）送至实验室，室温（20~25℃）运送，运送条件须符合生物安全要求。如果运送延迟，应置于室温（20~25℃）保存，切勿冷藏或冷冻。 8.导管相关性血流感染（CRBSI）：只采集导管血而不采集外周静脉血不能判断导管相关性血流感染。对预置导管患者，如果疑似CRBSI，在准备拔除导管的情况下建议在拔出导管的同时，送检2套外周静脉血培养和导管尖端 5cm进行半定量培养。在不拔出导管的情况下建议至少同时采集2套血培养，一套从外周静脉，另一套从导管采血；对于多腔静脉导管，样本应取自所有管腔（每个管腔取相同体积），分别进行血培养。 9.操作规程 （1）无菌操作：建议采集者在采集前进行手卫生消毒，戴手套（一次性或无菌）。去除血培养瓶上的塑料帽，用75%酒精消毒血培养瓶顶部塑胶塞，自然干燥1分钟；再对拟采血部位进行皮肤消毒，可采用碘伏、≥2g/L氯己定-乙醇（70%）溶液、70%~80%乙醇溶液、70%异丙醇等消毒剂（根据患者的年龄、过敏史等选用）。建议成人皮肤消毒面积直径为6~7 cm。皮肤消毒后血管穿刺前不能再次触诊静脉（如有必要，应戴无菌手套）。 （2）采血工具：建议使用注射器或蝶形针采血，按照瓶上的刻度线采集到推荐的血量。 （3）使用注射器采血的注意事项：①使用注射器采集血液后勿换针头，直接注入血培养瓶；②如果采血量充足，先注入厌氧瓶，再注入需氧瓶；③如果抽血量少于推荐的血量，应优先保证需氧瓶的血量达到8ml，剩余的血液接种到厌氧瓶。 （4）使用蝶形针采血的注意事项：①采集过程中应保持培养瓶直立放置，位置低于患者手臂，先注入需氧瓶，再注入厌氧瓶。血液注入血培养瓶后，立即轻轻上下颠倒几次混匀，以防血液凝固。穿刺采集第2套血培养标本时应更换注射器针头或蝶形针。 四、结果分析 1.培养时间：一般情况下，培养7天无细菌生长可报：血培养细菌阴性；14天无真菌生长可报：血培养真菌阴性；8周无分枝杆菌生长可报：血培养分枝杆菌阴性。血培养分离菌为诺卡菌，报阳时间多在3~19天之间。 2.如何区分污染：血流感染病原菌和污染菌鉴别没有“金标准”，只能依靠临床医生与检验科沟通，结合临床综合分析。在一系列血培养中，污染菌通常只会出现一次阳性，而病原菌通常会多次培养阳性。但凝固酶阴性葡萄球菌普遍存在于人体皮肤，可重复培养阳性。多种微生物共同引起的菌血症相对罕见，仅占所有脓毒症的4.7%。然而，在特定患者人群中，血培养分离出两种或多种微生物的比率从儿童的10%到免疫功能低下患者的近30%。 只采集单瓶或一套血培养瓶产生的阳性结果不能判定为感染或者污染，建议结合临床资料综合分析。 先后检出细菌不同：多次血培养为阳性，但先后检出细菌不同，临床医师和检验科互相沟通，必要时重复采血培养。如果多次血培养的阳性结果不同，但都有明确临床意义的病原微生物，则应高度重视，例如肠道较大创面、开放性化脓性感染、生命末期等情况继发菌血症，会有多种微生物感染，血培养前后结果可能不同。 局部感染与菌血症：局部感染不一定是菌血症的感染源；局部感染是多种微生物感染的话，可能只有一种病原体入血。 3.阳性率：即使依照最优化方法采集血标本，并选用最好的系统培养，通常也只有8%~12%的血培养可分离出微生物。就算是采用目前新一代自动化血培养系统，即使一次抽取4套血培养（大约采血80ml），检出率仍不能达到100%。 4.有些细菌培养阳性，要警惕是否有全身播散性感染，比如念珠菌属、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、布鲁菌等等。 5.特殊病原体：需要特殊处理，这个很麻烦，也不容易操作。比如，若疑似肺炎链球菌等容易发生自溶的细菌引起的血流感染，需及时转种，也可采用抗原试验快速检测阳性瓶中的肺炎链球菌；若疑似分枝杆菌属血流感染，或特殊真菌如隐球菌（尤其是抗真菌治疗后）、少见真菌（镰刀菌、多育结荚孢）、地方性真菌病（如组织胞浆菌）等，须采用特殊培养瓶和相应培养条件；若疑似弯曲菌、螺杆菌、军团菌、嗜二氧化碳菌、专性厌氧菌等引起的血流感染，需采用相应的培养基和培养条件，检验科要及时与临床沟通，进行必要的免疫学和分子生物学检测。 五、附录 血管内导管相关血流感染的诊断标准 确诊：（1）留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染；（2）除局部表现外还会出现发热（>38℃）、寒战或低血压等全身感染表现；（3）微生物学检查结果显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性，且从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 极似诊断：临床判断导管极有可能为感染来源，并符合以下表现：（1）具有发热（>38℃）、寒战或低血压等全身表现；（2）且导管培养阳性，但血培养阴性；（3）除导管外无其他感染来源，并在拔除导管48小时内未使用新的抗微生物药物时，症状改善。 拟诊：临床不能排除导管为感染来源，符合以下表现：（1）具有导管相关感染表现，拔除导管和针对性抗微生物药物治疗后症状消退；（2）或血流感染患者，至少有一份血培养阳性结果为皮肤共生菌，但导管培养阴性，且缺少其他部位引起血流感染证据。 小结 血培养其实很复杂的，需要广泛的医学知识，但是，至少我们要知道基本原则，另外，操作的时候一定要避免污染。 |
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