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随着经济的迅猛发展和生活方式的转变，中国已成为全球糖尿病患者最多的国家。超重和肥胖是糖尿病的重要危险因素，可导致胰岛素抵抗并引发糖尿病。在中国人群中，75%的糖尿病发病始动因素为超重和肥胖所导致的胰岛素抵抗。控制体重可有效改善胰岛素抵抗，进而减缓糖尿病的发生发展。体重控制不仅是糖尿病治疗的重要基础问题，同时也是观察疗效和判断病情的重要指标。基于上述认识，体重管理在糖尿病治疗中的重要性日益受到关注。
糖尿病患者的体重管理不容忽视 超重和肥胖影响糖尿病患者预后 超重和肥胖可对糖尿病患者的预后造成极为不利的影响。在肥胖的2型糖尿病(T2DM)患者中，心血管危险因素明显增加。来自瑞典全国糖尿病注册系统的数据显示，肥胖患者的高血压、高血脂比例分别达88%和81%，微量蛋白尿的比例亦高达29%。英国一项前瞻性研究评估了T2DM患者体重对死亡率的影响，结果显示，肥胖患者的死亡率显著升高;体质指数(BMI)大于35 kg/m2的患者死亡率较BMI 20~24 kg/m2的患者显著升高43%。 减重可改善血糖控制及患者预后 对于超重或肥胖的T2DM患者而言，减重可以有效协助改善血糖控制。涉及10项研究的回顾性分析表明，血糖控制可随患者体重减轻而逐渐改善。此外，体重减轻还可改善肥胖T2DM患者的心血管危险因素。纳入5145例T2DM患者的前瞻性研究显示，与体重未改变的患者相比，体重减少5%~10%后，患者的糖化血红蛋白(HbA1c)、收缩压、舒张压和血脂等水平均显著改善。美国癌症学会的一项前瞻性研究共纳入4970例40~64岁的超重T2DM患者，评估了减重对死亡率的影响。12年随访结果显示，共34%的患者有主动减重行为。校正基线BMI、人口统计学参数、健康状况、体育锻炼等因素后，主动减重使糖尿病患者死亡率下降25%，心血管疾病(CVD)风险下降28%;其中减重9~13 kg的患者死亡率下降幅度最大，达33%。这提示减重对T2DM的血糖控制和预后都将带来有益的影响。 指南明确减重目标 美国临床内分泌医师学会(AACE)在2011年的新版临床实践指南(CPG)中强调，应着力发展糖尿病综合治疗计划。鉴于肥胖、血压升高和血脂异常等因素对心血管疾病风险具有重要影响，新指南提倡使用综合性方案代替常规糖尿病血糖管理，并对所有相关心血管危险因素加以控制，明确提出糖尿病患者体重管理目标为“减重5%~10%或避免体重增加”。 关注胰岛素治疗带来的体重增加问题 胰岛素治疗增加患者体重 糖尿病是一种进展性疾病，随着β细胞功能逐渐衰竭，疾病后期胰岛素水平逐渐下降，血糖水平进行性升高。在确诊糖尿病6年后，约50%的患者需要启动胰岛素治疗控制血糖。胰岛素是目前最有效的血糖控制药物，但胰岛素治疗引发的体重增加问题不容忽视。多项研究提示，T2DM患者经胰岛素治疗后，HbA1c水平每降低1%，体重平均增加2~3 kg。就临床使用经验而言，胰岛素治疗0.5~3年，患者体重大约增加4.8~7.8 kg。当使用胰岛素强化治疗时，患者的体重增加将更为显著。约50%的体重增加在胰岛素应用的最初3个月内出现。胰岛素治疗引起的体重增加会抵消血糖达标带来的获益。DCCT研究数据显示，与体重改变最小的糖尿病患者相比，体重增加显著者心血管危险因素水平显著升高。 医生和患者对体重增加的关注 患者对胰岛素治疗引起的体重增加往往存有较大的顾虑。DAWN研究对5000余例糖尿病患者的心理状况进行了评估。结果显示，无论1型还是2型糖尿病患者，50%以上的患者对自身体重问题均感到担忧，而这将会影响患者的治疗依从性，并最终影响治疗效果。虽然患者对体重问题表示非常担心和焦虑，但医生对患者体重却并未给予足够重视。诺和诺德公司发起的一项全球性问卷调查研究对胰岛素使用与体重管理进行了评估。结果显示，只有3%的受访医生会在患者起始胰岛素治疗时，就体重问题与患者进行讨论。这提示临床医生对体重问题仍缺乏足够重视。 地特胰岛素：兼顾血糖控制和体重管理 地特胰岛素作用特点 地特胰岛素(诺和平®)是第一个通过酰化反应将脂肪酸与胰岛素分子结合而得到的长效基础胰岛素类似物，通过去除天然人胰岛素B链30位的苏氨酸，将14碳的脂肪酸(肉豆蔻酸)连接到天然人胰岛素B链29位的赖氨酸残基上而形成。地特胰岛素具有个体内变异性小、无明显作用峰值以及低血糖风险更小等优势，能够更好地模拟生理性基础胰岛素分泌的模式。一项头对头的比较研究证实，在临床常用剂量下，地特胰岛素和甘精胰岛素的作用曲线几乎完全相似，作用持续时间均可长达24小时。T2DM患者使用动态血糖监测系统(CGMS)的随机、交叉、双盲研究显示，使用地特胰岛素和甘精胰岛素的患者，具有相似的全天血糖谱。此外，对于使用地特胰岛素或甘精胰岛素的患者而言，在使用这两种基础胰岛素类似物治疗转换时，大部分患者可以等剂量转换，无需进行剂量调整;少数患者剂量调整幅度在±5 U/d左右。 地特胰岛素显著减少患者体重增加 在有效降糖的基础上，地特胰岛素具有减少体重增加的特点，这已在临床实践中得到充分验证。SOLVETM国际研究是一项为期24周的多中心、开放标签、前瞻性研究，于2009-2011年间在全球10个国家共同开展。受试者为服用一种或多种口服降糖药(OAD)治疗且未使用过胰岛素的T2DM患者。该研究旨在观察患者起始加用每天1次地特胰岛素治疗的安全性与有效性。结果显示，经过24周治疗，患者空腹血糖由10.1 mmol/L降至7.1 mmol/L，HbA1c水平由8.9%降至7.5%，32.8%的患者达到HbA1c<7.0%的血糖控制目标。使用地特胰岛素治疗24周，患者的平均体重不仅没有增加，反而下降0.6 kg，且地特胰岛素减少体重增加的优势随着基线BMI的增加而增加，即BMI越大的患者体重获益越显著(图2)。
地特胰岛素减少内脏脂肪含量 有研究表明，地特胰岛素减少体重增加的优势主要是通过减少内脏脂肪含量而实现的。在一项随机、平行研究中，既往接受胰岛素治疗的T2DM患者，随机接受地特胰岛素或中性鱼精蛋白胰岛素(NPH)治疗12周，HbA1c下降值相似(均为1%)，地特胰岛素组患者体重减轻0.89 kg，NPH组患者体重增加0.95 kg;地特胰岛素组总脂肪和内脏脂肪含量分别降低1.03 kg和0.97 kg，而NPH组则分别增加1.18 kg和0.97 kg。这一结果提示，地特胰岛素对体重的影响主要是通过减少体内的脂肪(尤其是内脏脂肪)含量而实现的。 地特胰岛素减少体重增加的可能机制 目前关于这方面的机制研究主要包含3个方面。第一为中枢假说：与人胰岛素相比，地特胰岛素含有的脂肪酸侧链使其易于进入脑组织，进而作用于下丘脑的中枢系统;已经有研究证实，进入大脑中枢的地特胰岛素能够增加脑直流电位反应，影响进食中枢起到降低食欲的作用，从而减少了体重增加。第二为肝脏假说：地特胰岛素通过与白蛋白形成动态可逆性结合而发挥降糖作用，结合了白蛋白的地特胰岛素主要分布于肝脏，而较少分布在外周组织中，因此避免了外周组织过度胰岛素化，减少了外周组织的脂肪合成。第三为低血糖假说：由于地特胰岛素在体内的吸收和代谢非常稳定，个体变异性小，因此低血糖发生风险也相对较小，进而有效减少了患者因避免发生低血糖而采取的防御性进食，从而减少了体重增加。 鉴于超重和肥胖为糖尿病的重要危险因素，并且可严重影响患者预后，因此糖尿病治疗须重视体重增加的问题，特别是胰岛素治疗引起的体重增加。相关指南亦已经就糖尿病患者的体重管理提出了明确目标。研究表明，与其他基础胰岛素相比，地特胰岛素在良好控制血糖的情况下，其独特的分子结构可能通过多种机制减少患者体重增加，具有明确的体重管理优势，并且可减少内脏脂肪含量，因此在临床实践中更具有应用价值。 |
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来自： 金鑫康复堂 > 《糖尿病等代谢性疾病管理及健康教育》
