股骨头颈切除和粗隆下外展截骨术

髋关节破坏及功能障碍可由多种原因所致，常见的疾病如类风湿性髋关节炎、髋关节结核、股骨上端骨髓炎或化脓性关节炎，治疗不当或未经治疗的股骨颈骨折所致的股骨头吸收、坏死，原发的或继发的髋关节骨关节炎。严重的髋关节病废既往多采用(Batchlor)手术治疗。近年来由于人工关节置换技术的进展，大部髋关节病变可采用人工关节置换术得到治疗，但对于某些疾患不适合应用关节置换术或行关节置换术后效果不佳或行人工关节置换术失败者，Bathlor 手术仍不失为一种补充的手术方法。

一、手术适应证

• (一)髋关节感染性疾患引起的关节破坏、活动受限或关节僵硬、强直、畸形者。

• (二)股骨颈骨折不愈合，股骨头粉碎、吸收或坏死者。

• (三)某些严重的髋关节骨关节炎患者。

二、手术方法

(一)体位。患者取侧卧位，患肢在上，将髋、躯干固定稳妥。

(二)麻醉。可选用连续硬膜外麻醉、腰麻或全身麻醉。

(三)手术步骤

1.切口。采用髋关节外侧微弧形切口(Watson- Jones )。切口自髂前上棘外下方2.5 cm处开始，向下后方经股骨大粗隆之外侧面，直至股骨大粗隆基底下3~5cm处(图3-13-1)。

△ 图1 Watson- Jones 切口示意图

2.显露关节。切开皮下及筋膜，将臀中肌及阔筋膜张肌间隙界限分清，将臀中肌前侧部分止点自大粗隆前上部用骨刀翻下，此时可清楚地显露出关节囊，将其切开呈“T”字形，即进入关节(图2)。

△ 图2 显露关节示意图

3.清除病灶和截断股骨颈。将关节内滑膜病变及瘢痕、结缔组织完全清除，用骨刀、电锯或气动锯与髋臼的方向平行将股骨颈截断。为减小术后肢体变短的程度，远端可保留一部分股骨颈。将髋臼凿放进关节间隙，切断圆韧带，取出股骨头，清除关节内残余病变；若股骨头与髋臼已骨性愈合，则先用弧形髋臼凿将骨性连接切断，脱出股骨头颈，清理髋臼内的骨质，使之形成髋臼凹。向下牵拉患者下肢，若髋臼与股骨颈基底间距离(间隙)已达到近正常的宽度即为合适；若骨质切除不够，间隙较窄，不仅妨碍术后患肢活动，还可因新生骨形成而致关节僵硬、强直复发，降低手术效果。

4.截骨及内固定。将髋臼部伤口用干纱布垫填塞压迫止血。在大粗隆下将股外侧肌纵行切开直达骨膜，行骨膜下剥离，显露股骨上端部分，外旋下肢，使小粗隆对准髋臼。在小粗隆下约1 cm处用电锯截骨。若用骨刀截骨，则应先用骨钻沿截骨线钻孔(钻透两侧皮质)，因小粗隆部骨质坚硬，直接用骨刀凿易造成骨劈裂而使内固定困难。截骨线可为横行，亦可稍由外上斜向内下，使楔形底位于外侧，楔形顶角呈30°并指向内侧。截骨后将远截骨段内旋。使髌骨及足尖朝向正前方；将远截骨段外展30°，使两截骨面对合，用6孔弧形钢板将截骨端固定(图3)。

△ 图3 Batchlor截骨术及规定

5.检查患肢活动及修整残端。取出髋臼内充填的止血纱垫，将下肢放在中立位，观察股骨近端是否与骨盆倾斜角平行，否则应进一步修整股骨上端。因只有两者平行，患肢在术后才能获得最大的活动度。再对患肢进行内收、外展、屈伸、旋转等动作试验，如髋臼骨质切除不够，应进一步切除，直到无骨性阻挡为止。最后用保留的关节囊包裹股骨颈截骨面，使其形成新的滑动面。

6.彻底止血及闭合伤口。伤口内的骨面出血可涂以骨蜡。仔细止血后，将剥离的臀中肌、股外侧肌止点缝回原处。在切口内放置负压引流管，分层缝合，伤口用棉垫敷盖加压包扎。

7.骨牵引。将患者改为仰卧位。在患肢胫骨结节作骨牵引，以利术后维持患肢功能位及保持关节间隙。

三、术后处理

患者回病房后，应立即为其接负压吸引装置，以便伤口引流。将患肢放置在布郎氏架上，骨牵引重量一般为6kg，患肢保持外展中立位。术后给患者用抗生素预防伤口炎症复发。引流管要保持通畅，术后72h将引流管拔除，开始进行骨四头肌收缩训练，1周后可允许患者手拉牵引床把手向前坐起。如患者能直坐，即说明髋关节已获得90°被动屈曲活动。两周拆线，拆线后可用关节练习器做关节被动活动练习。术后4周去除托马氏架及骨牵引物，开始主动进行髋关节屈曲、伸展、外展、内收及旋转练习。若拍X线片显示有骨愈合，患者可开始扶拐下地，患肢不负重，12 周后可弃拐行走。

四、手术评价

髋关节成形术成功的标志是：

• ①髋关节活动度近似正常或超过90°的屈曲活动范围，患者能直坐或下蹲大小便，穿鞋无困难；

• ②关节稳定性良好；

• ③髋关节疼痛基本消失；

• ④患肢的长度和健侧相近，不导致跛行。

任何一种髋关节成形术，能同时获得以上四种满意结果，即活动好、无疼痛、关节稳、肢体长度改变不大是较困难的，因活动好和不疼痛常是一对矛盾。另外，成形术的好坏与患者的年龄、职业、病因、关节破坏程度及肌肉情况等诸多因素有关。而股骨头颈切除和粗隆下外展截骨Batchlor 手术，可获得较大的活动度及少痛或不痛的关节，这是本手术尚能保留的基本原因。然而，此种手术的患者关节稳定性差，Trendelenburg 征常为阳性，更主要是患肢短缩可达4~5cm之多，术后必须用垫高鞋底来补偿，否则会导致明显跛行，久之常引起腰痛，这是目前人们较少采用此种手术方法的主要原因。

本文整理自：《截骨术设计与应用研究》

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