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【作者】吴珊 刘淮 【作者单位】330006 南昌，江西省妇幼保健院产科 【摘要】产科出血一直是导致孕产妇死亡的主要原因。血栓弹力图（thrombelastography, TEG）是反应血液凝固动态变化的指标，能够评价凝血功能，弥补常规检查不能反映纤溶系统和血小板功能的缺陷。TEG可以实现对产科出血进行快速、准确、动态、直观的监测，帮助预防严重的产科出血。TEG为临床治疗提供直观依据的同时，也为产科输血治疗提供依据和指导，减少并发症的发生，避免血制品滥用。 世界卫生组织（World Health Organization, WHO）曾公布的研究数据显示，死于妊娠和分娩的病例中约99%来自于发展中国家，孕产妇死亡率已成为衡量一个国家和地区经济、教育、医疗服务的重要指标［1-3］。而产科出血属于产科急危重症，是孕产妇死亡的首要原因。1996年至2000年间，我国死亡的孕产妇中产科出血占50%，居于首位［4］。2010年产科出血依旧是我国孕产妇死亡的主要原因，占27.8%［5］。2011年至2015年，产科出血导致孕产妇死亡的比例依旧居高不下［6］，是产科临床亟待解决的问题。 血栓弹力图（thrombelastography，TEG）是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度、溶解状态和血凝块的坚固性、弹力度）的指标，能够评估凝血功能并记录血小板和纤维蛋白凝固级联反应的全过程［7］。随着研究的深入，TEG的使用潜力也不断被发掘研究出来，可用于临床术前评估凝血全貌、判断出血风险，鉴别出血原因、指导成分输血，诊断手术期凝血功能紊乱并指导输血和用药等一系列与凝血功能有关的诊疗。 一、血栓弹力图 （一）血栓弹力图的原理 TEG是由血栓弹力仪绘制出来的特殊图形。血栓弹力仪的主要部件有：自动调节温度至恒温（37 ℃）的不锈钢盛血杯、插入杯中的不锈钢小圆柱体以及与圆柱体连接的传感器。盛血杯放置在以4°45′角度来回转动的反应池上，当液体血液样本随着反应池转动时，不能带动圆柱体，通过感应器反应的信号为一条直线，当血液开始凝固，杯与圆柱体之间因纤维蛋白黏附产生阻力，带动杯中圆柱体同时运动，杯中圆柱体的运动随纤维蛋白黏附产生的阻力变化而变化，同时圆柱体运动切割磁力线产生电流，电流转换为数字信号，通过传感器描绘形成特有的血栓弹力图，横坐标为时间（min），纵坐标为振幅（mm）。图1为TEG检测原理示意图［8］。  （二）血栓弹力图的参数 血栓弹力图有6个参数： （1）凝血反应时间（reaction time, R），R值反映凝血因子活性，凝血功能亢进则R值降低，一般R值在6~8 min为正常； （2）凝血形成时间（clot formation, K），纤维蛋白原水平升高，凝血功能亢进，则K值降低，一般K值在3～6 min为正常； （3）凝固角（Angle角），纤维蛋白原升高，则Angle角增大，一般Angle角在53°~72°为正常； （4）最大振幅，即最大纤维蛋白凝块强度（maximum clot strength, MA）反映了血小板聚集功能，血液处于高凝状态，则MA值增大，一般MA值在50~60 mm为正常； （5）MA确定后30 min纤维蛋白溶解率（LY30）反映了血凝块的稳定性和纤溶功能，LY30大于8%则提示纤维蛋白溶解亢进，一般LY30值在0~8%为正常； （6）综合凝血指数（clot index, CI）反映了总体凝血状态，正常值为-3~3，＞3则提示血液高凝状态，小于-3则提示血液低凝状态。图2为孕妇血液高凝状态下TEG图谱。  二、TEG对产科出血的指导意义 （一）妊娠期血液生理 及TEG图谱特点 妇女从妊娠早期开始，机体的自我调控使血液成分和溶解发生变化，让机体处于高凝状态。Shreeve等［9］和Antony等［10］对正常孕妇的TEG进行研究，血液高凝状态从妊娠3个月开始一直持续到分娩后24 h才会逐渐开始恢复，这段时间中R值和K值均降低，Angle角和MA值升高。这是一种生理性保护机制，为胎盘剥离和产后止血提供必要的物质基础。这在TEG的图形及参数上有着鲜明的提示，即R值、K值减小，MA值、Angle 角增大。然而这种高凝低纤溶状态，更易并发弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）。 （二）产科出血分类 及TEG图谱特点 产科出血，主要包括产前出血和产后出血，其中 80%为产后出血。产前出血以前置胎盘和胎盘早剥最常见，大部分产后出血发生在产后 2 h之内，其中最常见的病因为子宫收缩乏力、凝血功能障碍、软产道裂伤、胎盘因素等；同时还有其他一些原因，如子宫外翻、妊娠合并宫颈病变出血等，其中子宫收缩乏力为产后出血的主要原因。如按照出血机制来分类，可将产科凝血功能异常分为稀释性凝血病及消耗性凝血功能障碍。 1．稀释性凝血功能障碍 多胎妊娠由于产妇在分娩时子宫腔相对较大，压力也较大，分娩后子宫收缩不良，宫缩乏力造成产后出血；前置胎盘因位置较低的部分胎盘无法伴随妊娠晚期子宫下段的自然拉伸而与之分离，血窦破裂出血，短期内可迅速发展为失血性休克；剖宫产史合并前置胎盘伴胎盘植入时，术中胎盘与子宫粘连，胎盘植入子宫肌层甚至穿透膀胱，胎盘剥离困难，胎盘剥离过程中大出血，合并子宫收缩不良，血窦开放，出血凶猛，大量的失血诱发凝血功能障碍，导致稀释性凝血功能障碍。这在TEG图谱上表现为R值正常、K值减小，MA值、Angle 角均减小［11］。 2. 消耗性凝血功能障碍 胎盘早剥子宫内出血急剧增多，启动了机体的凝血机制，消耗了大量的凝血因子，导致凝血因子消耗性出血。胎盘与子宫壁之间积聚大量血液，胎盘后血肿压力增加，引起肌纤维断裂分离，收缩力下降，血液浸入子宫肌层、浆膜层，造成子宫胎盘卒中，进一步启动凝血机制，加重凝血因子消耗。除此之外，羊水栓塞、HELLP综合征导致的出血均属于凝血因子消耗性出血，在TEG图上表现为R值和K值延长，MA值和Angle 角减小的特殊图形［13］。研究发现，剖宫产时估计的总失血量与TEG表MA值呈正相关［12-13］。 3. DIC DIC是典型的威胁患者生命的临床综合征，若以上出血性疾病诱发了难以纠正的DIC，那么TEG图谱则逐渐向R值增加、K值增加、MA值减小的方向变化。张晓萍等［14］对一例产后阴道持续出血患者采用了传统常规凝血检测和TEG检测方法，结果显示，R值、Angle角、K值以及MA值对DIC的诊断有指导意义；凝血反应时间每增加1 min，产妇出现DIC的风险增加3.151倍。 不难看出，TEG可以对产后出血的凝血功能起监测作用。40%的相关死亡是能够预防的，尤其是产科出血所致的孕产妇死亡［14］。 Girard等［15］在与平均 MA值为 64～86 mm 的正常孕妇对比时发现，发生产后出血的产妇这一数值可下降39%。Karlsson等［16］观察到产后出血患者TEG参数相比正常分娩孕妇R值减少 20%，Angle角降低 6%，MA值减低11%，LY30值减少75%。当从TEG上看到孕妇MA值、R值、Angle角和LY30值有一定程度的快速下降时，能快速准确的诊断出早期产后出血，并对下一步临床治疗提供了直观有利的依据。TEG弥补了常规凝血检测不能反映纤溶系统和血小板功能的缺陷，可检测到近乎75%的临床凝血异常，帮助预防孕妇的产后出血。 Hill等［17］完善了基于TEG 指导下产后出血与输血的计算参考值，建议产后出血达到500 ml（阴道分娩）或 1000 ml（剖宫产）时启动这一输血预案，在进行全血计数、凝血四项、D-二聚体、生化指标、动脉血气监测的同时，考虑进行连续TEG检测直到出血控制，并建议成分输血管理的TEG参考指标（表1）；停止连续监测目标值：体温＞35 ℃、pH值＞7.2、剩余碱＜－6、乳酸＜4 mmol/L、Ca2+＞1.1 mmol/L、血小板计算＞50×109/L、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）/活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)＜1.5、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≤1.5、纤维蛋白原≥2.0 g/L。  三、TEG对成分输血的指导意义 临床上TEG已成为指导临床成份输血的有利工具。TEG测试能够在床旁完成，数分钟便可获得测试结果，便于实时指导制定输血方案［18］。国外大量研究证明，使用血栓弹力图指导临床成分输血可节约20%~50%血制品。Westbrook等［19］分别根据TEG 及APTT、PT、纤维蛋白原（fibrinogen, FIB）等结果制定输血方案，得出结果发现，试验组患者术中用血量比对照组减少58.8%，明显降低了输血带来的风险及血制品的浪费。因此，相对于常规检测方法，TEG 显示出明显优势，TEG各参数指导临床输血方案中，通过R值指导输注新鲜冰冻血浆，通过MA值指导输注血小板等。TEG中观察LY30升高的产后出血患者，同时使用抗纤维蛋白溶解药物进行治疗，比全血输注更有效。 多国的输血指南中也建议使用TEG指导临床进行成分输血，如R值＞8.3 min或者K值＜2.0 min给予冰冻血浆；10 min＜R＜14 min，给予输注20 ml/kg的新鲜冰冻血浆；R值＞14 min给予输注30 ml/kg新鲜冰冻血浆；Angle角＜63.8°时可给予冷沉淀，MA值＜69.4 mm时给予血小板；45 mm＜MA值＜49 mm时可给予1U 浓缩血小板悬液，MA值＜45 mm时可给予2 U 浓缩血小板悬液［20］。这表明，TEG能够检测出究竟是何种血液成分所致凝血功能异常并指导成分输血。 国内一项研究指出，通过TEG指导产科出血患者的成分输血并发症发生率为8.89%，低于对照组（22.22%）［21］，降低了成分输血的对患者生命造成的风险。合理的输血除了由TEG的指导外，还需结合产妇实际情况（生命体征、血流动力、血气分析等）进行合理全面的分析。 产科出血凶猛，止血困难，发展迅速，短时间内患者即可能进入休克状态。常规的凝血功能检查，耗时长，缺乏动态性，不能直接反映出凝血功能障碍的原因，而TEG能弥补这些不足，能完整、动态、快速、直观的提供凝血、纤维蛋白、血小板功能等信息，提示凝血障碍功能的可能原因，更准确的反映患者孕产期间的凝血功能变化，为产科出血的临床诊疗和成分输血提供精准的依据。 吴珊, 刘淮. 血栓弹力图对产科出血及输血的指导意义［J/CD］. 中华产科急救电子杂志， 2019， 8(4): 202-205. |
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