新型冠状病毒肺炎疫情，儿童患者诊疗一文全掌握！

近期，新型冠状病毒肺炎疫情再次出现较大范围流行，2022 年 3 月 14 日，国家卫健委发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》，我们结合最新指南及诊疗常规^1,2，一起学习一下儿童新型冠状病毒肺炎的诊断、治疗和预防。

诊断

一、疑似病例

有流行病学史中的任何 1 项，符合临床表现中任意 2 项者可诊断，要注意部分病例在发病早期虽然肺部影像学有炎症改变，但可以无任何临床表现。

1. 流行病学史

(1) 发病前 14 d 内曾到过或居住在境内有病例报告的社区，或境外疫情严重的国家或地区；

(2) 发病前 14 d 内与 2019-nCoV 感染者有接触史；

(3) 发病前 14 d 内曾接触过来自境内有病例报告的社区，或境外疫情严重的国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；

(4) 聚集性发病：14 d 内在小范围内，如家庭、学校和班级等场所出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例；

(5) 确诊 2019-nCoV 感染的产妇所分娩的新生儿。

2. 临床表现

(1) 发热、干咳、乏力、呼吸急促和/或其他呼吸道症状；部分患儿可以无发热或低热；部分患儿可出现恶心、呕吐、腹部不适和腹泻等消化道症状或仅表现为精神差；少数患儿可有皮疹、眼结膜充血等川崎病样表现；

(2) 2019-nCoV 感染可出现肺部受累的影像学特征；

(3) 2019-nCoV 抗原检测阳性；

(4) 发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少；

(5) 无其他病原学可以完全解释的其他临床表现。

二、确诊病例

疑似病例具备以下病原学证据之一者。

1. 呼吸道等标本中 2019-nCoV 核酸检测阳性；

2. 呼吸道等标本中病毒基因测序，与已知的 2019-nCoV 高度同源；

3. 呼吸道等标本中 2019-nCoV 抗原检测阳性；

4. 血清 2019-nCoV 特异性抗体 IgM 和 IgG 双阳性；

5. 血清 2019-nCoV 特异性抗体 IgG 由阴性转为阳性、或恢复期抗体滴度较急性期呈 4 倍及以上升高。

三、临床分型

1. 无症状感染

研究显示儿童无症状感染的发病率约为 15.8%。呼吸道等标本 2019-nCoV 病原学检测呈阳性，整个病程中无相关临床表现，如发热、干咳、咽痛等可自我感知或可临床识别的症状与体征，且 CT 影像学无 COVID-19 影像学特征者。要密切监测病情，注意与处于潜伏期的症状感染者鉴别。

2. 急性上呼吸道感染

仅表现为发热、咳嗽、咽痛、鼻塞、乏力、头痛、肌痛或不适等，影像学检查无肺炎改变。

3. 轻症肺炎

有发热或无发热，伴有咳嗽等呼吸道症状，CT 检查提示有肺炎改变，但未达到重症肺炎的表现。

4. 重症肺炎

符合以下任何情况之一者。

(1) 出现气促：< 2 月龄，呼吸频率(respiratory rate，RR) ≥ 60 次/min；2~12 月龄，RR ≥ 50次/min；1~5 岁，RR ≥ 40次/min；> 5 岁，RR ≥ 30 次/min，除外发热和哭闹的影响；

(2) 静息状态下，指氧饱和度 ≤ 92%；

(3) 有呼吸困难表现：伴有呻吟、鼻翼扇动或三凹征，发绀，间歇性呼吸暂停；

(4) 意识障碍：出现嗜睡、惊厥；

(5) 拒食或喂养困难，有脱水征；

(6) 肺部高分辨率 CT 检查结果显示双侧或多肺叶浸润、短期内病变快速进展或出现胸腔积液。

5. 危重症病例

符合以下情况之一，需入重症监护室（intensive care unit，ICU）监护治疗者。

(1) 出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

(2) 出现休克；

(3) 合并其他器官衰竭。

6. 儿童多系统炎症综合征（MIS-C）

同时符合以下情况者。

(1) 发热（≥ 38 ℃）持续至少 24 h，临床表现严重需要住院，至少 2 个系统器官(心脏、肾脏、呼吸、血液、胃肠道、皮肤或神经系统)受累，实验室指标改变：白细胞、CRP、ESR、PCT、铁蛋白和 IL-6 等炎症标志物显著升高。可有血小板减少、血红蛋白降低、高三酰甘油血症、自然杀伤细胞计数降低，还可有 D-二聚体、肌钙蛋白 I 和脑钠肽升高。

(2) 目前正在或最近感染 2019-nCoV（2019-nCoV 核酸、特异抗体或抗原检测阳性）；或在症状出现前 4 周内接触 COVID-19 患者；

(3) 无其他可以解释的诊断。

四、重症和危重症的早期识别

1. 儿童中发生重症的高危因素

(1) 有重症 COVID-19 患者接触史者；

(2) 有基础疾病者，如先天性心肺气道疾病、慢性心肾疾病、神经系统疾病、营养不良、肿瘤、糖尿病、免疫功能缺陷或低下、遗传代谢性疾病等；

(3) 长期使用免疫抑制剂者；

(4) 3 月龄以下的婴儿。

2. 预警指标

符合下列指标任何一项者提示可能发展为重症或危重症病例。

(1) 临床特征

1) 持续高热 3～5 d 不退、病程 > 1 周且症状、体征无改善或进行性加重者；

2) 呼吸急促：2～12 月龄，RR > 50 次/min；1～5 岁，RR > 40次/min；> 5 岁，RR > 30次/min，除外发热和哭吵的影响；

3) 静息状态下，指氧饱和度 ≤ 95%；

4)出现精神反应差、嗜睡等；

5)末梢毛细血管充盈时间延长。

(2) 血液和生化指标

1) 外周血淋巴细胞显著减少和/或进行性下降；CRP 显著增高 >150 mg/L；

2) 生化指标进行性升高，如心肌酶、肝酶、乳酸脱氢酶、脑钠肽、乳酸等；

3) D-二聚体、IL-6、IL-10、铁蛋白显著增高；

4) 不能解释的代谢性酸中毒。

(3) 肺外并发症

(4) 出现其他病原混合感染

治疗

一、治疗场所

1. 轻型病例实行集中隔离管理；普通型、重型、危重型定点医院集中治疗。

2. 重型、危重症患儿应尽早收入 PICU。

二、一般治疗及监测

1. 适当多休息，保证充分热量和液体摄入，维持水电解质及内环境稳定；

2. 根据病情监测生命体征、血氧饱和度、血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝肾功能、心肌酶等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学。

3. 根据病情给予规范有效的氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。

4. 抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗生素。

三、对症治疗

1. 积极控制高热。体温超过 38.5 ℃ 伴有明显不适者，采用物理降温(温水擦浴、使用退热贴等)或应用退热药物治疗。常用退热药物有布洛芬和对乙酰氨基酚。保持患儿安静，出现惊厥时需及时予以镇静。

2. 呼吸道分泌物增多且黏稠者及时进行祛痰治疗，常用药物：吸入用乙酰半胱氨酸溶液雾化吸入，每次 3 mL（0.3 mg），每天 1～2 次，疗程 5～7 d；吸入用盐酸氨溴索溶液雾化吸入：与生理盐水按 1：1 比例混合使用，2 岁以下患儿每次 1 mL，2～12 岁患儿每次 2 mL，12 岁以上患儿每次 3 mL，每天 1～2 次，疗程 5～7 d。

四、抗病毒治疗

2019-nCoV 感染尚无特效抗病毒药物。干扰素 α可降低病毒载量，尽早使用有助于减轻症状，缩短病程。

推荐用法如下：

1. 干扰素 α 喷雾剂：鼻腔每侧 1～2 喷、口咽部共 8～10 喷，8～10 次/d，疗程 5～7 d。适用于无症状感染者及上呼吸道感染患儿。

2. 干扰素 α 雾化：干扰素 α 20 万～40 万IU/kg或 2～4 μg/kg，生理盐水 2 mL，雾化吸入，2次/d，疗程 5～7 d。适用于肺炎等下呼吸道感染患儿。

五、重症、危重症病例的治疗

在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。

1. 呼吸支持

无创机械通气 2 h 病情无改善，或患儿不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽，或血流动力学不稳定，应及时改为有创机械通气。有创机械通气采取小潮气量肺保护性通气策略，以降低呼吸机相关肺损伤。

俯卧位通气是公认有效的呼吸支持措施，无论是鼻导管吸氧、经鼻高流量、无创呼吸支持还是有创呼吸支持，均应尽可能给予俯卧位通气，每天至少 12 h。必要时采取肺复张或体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等。

2. 循环支持

在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。

3. 糖皮质激素

对儿童患者，激素使用须严格掌握适应证，以下情况可以考虑使用：

(1) 持续高热、炎症反应明显、影像学表现进展迅速，出现急性呼吸窘迫综合征；

(2) 中毒症状明显、有脑炎或脑病、噬血细胞综合征等严重并发症；

(3) 脓毒症休克。可选择甲泼尼龙 1～2 mg/(kg·d)，静脉注射，也可选择地塞米松 0.15 mg/(kg·d)（最大剂量 6 mg），静脉注射或鼻胃管给药，1 次/d。可短期内（3～5 d）使用糖皮质激素，不建议长疗程使用。

4. 血液净化治疗

血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，建议仅在有急性肾损伤、严重代谢性酸中毒等指征时用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。

5. 免疫治疗

(1) 人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）

重症、危重症病例时可考虑酌情使用，推荐 1.0 g/(kg·d)，连用 2 d，或 400 mg/(kg·d)连用 5 d。合并 MIS-C 者推荐使用 2 g/kg 进行冲击治疗。

(2) 康复者血浆治疗

适用于有重症倾向、病情进展较快、重症和危重症患儿。建议在发病早期使用，选用高滴度抗体的康复期血浆，4~5 ml/kg，根据患儿身体情况及病毒载量进一步确定是否再次输注。

6. 支气管镜肺泡灌洗治疗

重症、危重症病例明确有气道内阻塞时，在三级防护措施下可酌情实施支气管镜检查和肺泡灌洗治疗。

7. 抗凝治疗

评估患儿发生静脉血栓的危险因素，有危险因素者给予预防性抗凝治疗，同时监测凝血功能，有 D-二聚体显著增高、有血栓形成的高风险患儿可以使用抗凝治疗，首选低分子肝素。

8. MIS-C

治疗原则：多学科合作、尽早抗炎、多脏器功能支持、纠正休克、出凝血功能障碍，必要时抗感染治疗。

(1) 无休克者，首选 IVIG，2 g/kg，病情无好转时，加用甲泼尼龙 1~2 mg/kg/d 或托珠单抗等强化治疗；

(2) 合并休克者，首选 IVIG 联合甲泼尼龙 1~2 mg/kg/d；

(3) 难治性重症患儿应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗10~30 mg/kg/d 或加用托珠单抗等免疫治疗。

8. 心理治疗

心理疏导对病情恢复有重要作用。如果患儿(尤其是年长儿)出现情绪不稳、恐惧或有心理障碍时，需要积极予以心理干预及心理治疗。

9. 中医治疗

本病属于中医疫病范畴，系感受疫戾之气所致。各地可根据患儿病情、当地气候特点及儿童体质特点等情况，进行辨证论治。

出院

一、出院标准

1. 体温恢复正常 3 d 以上；

2. 呼吸道症状明显好转；

3. 肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；

4. 连续 2 次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔 24 h）。

对于满足上述第 1、2、3 条标准的患儿，核酸仍持续阳性超过 4 周者，建议通过抗体检测、病毒培养分离等方法对患儿传染性进行综合评估后，判断是否出院。

二、出院后注意事项

出院后，应继续进行 7 d 居家健康就监测，佩戴口罩，有条件者居住在通风良好的单人房间，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。注意做好儿童居家医学观察期间的心理疏导。建议在出院后第 2 周、第 4 周到医院随访、复诊。

策划：春花

题图来源：丁香园