【专题笔谈】儿童重症新型冠状病毒肺炎诊疗策略

本文刊于：中华儿科杂志，2022,60(11) : 1103-1106

DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20220627-00592

作者：刘静 闫钢风 陈伟明 陶金好 明美秀 王一雪 曾玫 俞建 周建国 翟晓文 黄国英 徐虹 周文浩 张晓波 陆国平

单位：国家儿童医学中心　复旦大学附属儿科医院重症医学科，国家儿童医学中心　复旦大学附属儿科医院感染传染科，国家儿童医学中心　复旦大学附属儿科医院中医科，国家儿童医学中心　复旦大学附属儿科医院新生儿科，国家儿童医学中心　复旦大学附属儿科医院血液科，国家儿童医学中心　复旦大学附属儿科医院心血管中心，国家儿童医学中心　复旦大学附属儿科医肾脏科，国家儿童医学中心　复旦大学附属儿科医呼吸科

通信作者：陆国平，Email：[e-mail]

封面图：《枯竭》 作者：申梓琳  女，9岁  江苏省南通市城中小学

摘要

上海新型冠状病毒Omicron变异株疫情期间，复旦大学附属儿科医院提出针对重症新型冠状病毒肺炎患儿的诊疗策略，包括诊断标准、早期危重预警评分、器官功能评价及病原学监测等。重症新型冠状病毒肺炎患儿治疗涉及抗病毒治疗、免疫调节治疗、脏器功能支持、中医药治疗等，并强调了多学科合作的重要价值。

儿童新型冠状病毒感染重症在国内罕见发生。2022年2月下旬至5月，中国上海迅速出现了一波新型冠状病毒（简称新冠病毒）感染Omicron变体的流行（简称本轮疫情），并出现了少量的重症儿童病例。国内外尚无针对儿童重症新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）患儿的诊疗规范，结合上海复旦大学附属儿科医院收治重症新冠肺炎病例的救治经验、国家卫生健康委员会发布的“新型冠状病毒肺炎诊疗指南（试行第九版）”，提出儿童重症新冠肺炎诊疗策略，以期提高对儿童重症新冠肺炎的管理。目前国内对儿童重症新冠肺炎的认识并不多，现对儿童重症新冠肺炎治疗所涉及的方面进行了文献学习和梳理，以期对儿童重症新冠肺炎的诊疗提供参考。

一、上海儿童重症新冠肺炎病例救治

上海本轮疫情期间129例患者的新冠基因组分析结果显示上海地区新发感染的病毒基因组都属于新冠病毒BA.2.2亚系。复旦大学附属儿科医院（简称复旦儿科，上海市儿童新冠病毒感染定点诊治医院）成立了新冠肺炎的多学科专家团队，由感染、呼吸、重症、医院感染控制、中医、影像学、护理专业人员和医疗行政管理者组成，对确诊病例进行病情评估和治疗指导建议。

截至2022年4月28日上海累计报告6岁以下儿童新冠病毒阳性感染者12 707例，占感染者总数的2.4%。复旦儿科收治的新冠肺炎患儿中1例重型患儿（男，3岁）无基础疾病，诊断新冠病毒和肺炎支原体混合感染重症肺炎、右下肺实变、右侧胸腔积液，经鼻导管吸氧（4 d），抗感染、支气管镜肺泡灌洗等治疗后好转，新冠病毒核酸检测符合出院标准后予出院。危重型3例，其中1例为溺水患儿新冠病毒核酸阳性；1例后腹膜恶性肿瘤合并新冠病毒核酸阳性，继发严重脓毒症难治性休克；1例（女，7岁）雷特综合征确诊5年余，诊断新冠肺炎（危重型）、呼吸衰竭，给予高流量吸氧（7 d）及气管插管机械辅助通气（7 d），积极呼吸道管理，后达出院标准予好转出院。

二、临床分型及重症、危重症诊断标准

根据“新型冠状病毒肺炎诊疗指南（试行第九版）”，临床分型为轻型、普通型、重型和危重型4型。其中重型为符合下列任何1条者：（1）发热：持续高热超过3 d；（2）呼吸系统：出现气促（<2月龄，≥60 次/min；2~<12月龄，≥50 次/min；1~5岁，≥40 次/min；>5岁，≥30 次/min），除外发热和哭闹的影响；或静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤0.93；或辅助呼吸（鼻翼搧动、吸气性凹陷）；（3）神经系统：嗜睡、惊厥；（4）其他：拒食或喂养困难，有脱水症。危重型为符合下列情况之一者：（1）出现呼吸衰竭且需要机械通气；（2）出现休克；（3）合并其他器官功能衰竭需重症监护病房监护治疗。

三、重症病例病情评估与早期预警指标

早期预警对发现重症新冠肺炎患儿非常有价值，国家卫生健康委员会第七至九版“新型冠状病毒肺炎诊疗指南”均提出了儿童重型和危重型早期预警指标。但尚无临床实用的针对儿童新冠病毒的早期危重预警的评估方案。本次上海3家儿童定点医院隔离病房（复旦儿科、上海交通大学附属仁济医院南院和上海公共卫生中心）均采用了早期预警评分（pediatric early warning system，PEWS）进行危重程度的早期快速评估，得到了良好的预判效果。PEWS由护士执行，间隔时间可以1~4 h，评估时间可持续24 h或更长。一旦患儿病情进展收入重症监护病房，则采用儿童危重病例评分或第三代儿童死亡危险评分来评估患儿病情的危重程度，并持续监护。

四、重症病例检验评估

1.常规检查：危重病例生化、炎症介质水平、免疫及影像等评估。

2.器官功能评估：每日进行床旁重症超声评价肺、血流动力学等，危重型应持续监测。监测凝血功能、肝肾功能、内分泌功能、脑功能等。

3.病原学检查：重型和危重型病例应每天复查鼻咽或口腔黏膜拭子新冠病毒核酸检测评估，持续2次且采集时间间隔24 h以上均阴性可以解除新冠病毒核酸检测。同时根据病情进行其他病原学检测进行鉴别诊断。

五、重症新冠肺炎治疗

1.一般治疗：重症患儿需要住院治疗，应保证休息，注意水电解质平衡，维持内环境稳定。

2.抗病毒治疗：全球范围内治疗新冠肺炎的药物仍然非常有限，主要包括小分子抗病毒药物、中和抗体以及中药等。（1）奈玛特韦片与利托那韦片组合包装（商品名：Paxlovid）：我国诊疗方案推荐其可应用于新冠肺炎治疗，适用于发病<5 d的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的青少年（12~17岁，体重≥40 kg）；<12岁或者体重<40 kg，则需要超说明书用药。复旦儿科首次报道5例存在基础疾病的新冠肺炎患儿使用Paxlovid治疗的经验与临床疗效，结果显示Paxlovid是治疗患有基础疾病的6~14岁新冠肺炎患儿的可行选择。用法：300 mg 奈玛特韦片与100 mg 利托那韦片同时服用，每12小时1次，连续服5 d。（2）静脉注射新冠肺炎人免疫球蛋白：新冠肺炎人免疫球蛋白是一种高纯度、高比活、安全性好且不受血型限制的高特异性靶向治疗新冠肺炎的血液制品。指征：重型和危重型，伴有高危因素、病毒载量较高且病情进展较快的患儿。用法：400 mg/（kg·d），次日可再次输注，总次数不超过5次。（3）康复患儿恢复期血浆：根据更新版世界卫生组织关于新冠肺炎药物的指南，建议不要对非重症新冠肺炎患儿使用恢复期血浆（强烈推荐），同时建议不要将恢复期血浆用于重症或危重症新冠肺炎患儿，除非是在临床试验的情况下（仅在研究环境中推荐）。用法：4~5 ml/kg，根据患儿个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。（4）单克隆抗体：安巴韦单抗-罗米司韦单抗注射液。指征：联合用于轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的青少年（12~17岁，体重≥40 kg）。用法：二药的剂量分别为1 000 mg，按说明书使用，输注期间监护，输注完成后对患儿进行至少1 h的观察。

3.抗菌药物治疗：重症新冠肺炎患儿可合并细菌感染，抗菌药物治疗需要把握抗菌药物基本原则，避免盲目或不恰当使用抗菌药物。

4.全身性皮质类固醇：儿童皮质类固醇治疗新冠肺炎的随机对照试验研究有限，最近发表的成人新冠肺炎治疗随机评估试验是1项开放标签随机对照试验，将地塞米松（6 mg/d，持续10 d）与标准治疗进行比较，由于地塞米松病死率获益，该试验提前终止了入组，地塞米松减少了通气患者和接受辅助供氧治疗的患者的病死率，但不需要呼吸支持的患者的病死率没有降低。指征：重症和危重症；包括氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活的患者。用法：甲泼尼龙片1~2 mg/（kg·d）或地塞米松0.15 mg/（kg·d）（最大剂量6 mg），静脉注射，总疗程3~5 d。

5.静脉注射免疫球蛋白：根据以往治疗严重急性呼吸综合征及中东呼吸综合征等冠状病毒感染的经验，免疫球蛋白被认为是可用于新冠肺炎患儿有价值的治疗选择之一。指征：重型和危重型，用于有高危因素、病毒载量较高病情进展较快的患儿。用法：1.0 g/（kg·d），连用2 d，或400 mg/（kg·d）连用5 d。

6.脏器功能支持：（1）呼吸支持：尚无针对儿童重症新冠肺炎的呼吸支持指南。结合国家卫生健康委发布的“新型冠状病毒肺炎诊疗指南（试行第九版）”、国际儿童急性呼吸窘迫综合征共识以及复旦儿科3例重症新冠患儿呼吸支持救治经验，儿童重症新冠肺炎呼吸支持具体指征推荐：①鼻导管吸氧或面罩吸氧：动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO₂）/吸入气氧浓度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO₂）<300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；②无创辅助通气：PaO₂/FiO₂<250 mmHg；若持续2~4 h病情无改善，需考虑有创通气。③有创机械通气：指征：出现呼吸衰竭，PaO₂/FiO₂<200 mmHg；二氧化碳分压持续>50 mmHg（或pH<7.25）；严重心力衰竭、难治性休克（可提前）；合并其他器官功能衰竭或合并先天性疾病患儿尽早气管插管。④高频振荡通气：有创通气支持下氧合失败或者通气失败，可尝试高频通气。⑤体外膜肺氧合：根据体外膜氧合在儿童危重症应用的专家共识推荐。⑥气道管理：建议采用主动加热湿化器；密闭式吸痰；积极进行气道廓清治疗以及纤支镜灌洗等；尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复；同时应严格液体管理。⑦俯卧位治疗：根据成人新冠肺炎救治经验，无论是经鼻高流量氧疗还是气管插管有创机械通气的患儿，进行俯卧位通气后氧合指数均可明显改善，建议PaO₂/FiO₂<200 mmHg的患儿可积极实施俯卧位治疗（无论其是否处于机械通气下），每日俯卧位时长>12 h。（2）循环支持：肺不是唯一的新冠肺炎受累脏器，心脏受累的新冠病毒感染患儿的比例不可忽略。尚无针对儿童新冠肺炎循环支持策略。住院期间行超声心动图检查评估心功能，仔细评估液体状态；有条件者进行有创血流动力学监测。体外膜肺氧合循环支持用于药物治疗无反应的循环衰竭。合并急性肾损伤者，可考虑肾脏替代治疗。（3）脑保护：儿童新冠肺炎神经系统受累的研究较少，尚无针对新冠肺炎引发的神经系统表现进行特定治疗。建议需注意预警颅内高压，预警脑疝发生，重型和危重型病例尤其可出现不明原因高血压伴心率减慢。一旦发生，及时采用降颅压方案。另外需注意惊厥和惊厥持续状态的管理，尽早尽快控制惊厥。（4）抗凝治疗：推荐根据新冠肺炎相关住院儿童抗凝治疗血栓预防的共识建议进行干预。（5）营养支持：根据重症新冠肺炎患者的营养方案建议，应考虑对新冠肺炎患儿进行营养不良评估，肠内营养应优先于肠外营养，急性呼吸窘迫综合征情况下，应首选使用富含ω-3脂肪酸的营养制剂；促进身体活动以保持肌肉质量和功能。

7.中医药治疗：儿童感染新冠病毒中医属于感受“瘟疫”之邪。中医药的广泛应用是救治本次上海Omicron变异株感染患儿的特点之一。根据前期域外及上海本地Omicron变异株感染患儿发病特点，携手全市的中医、中西医结合儿科专家共同总结并通过上海市中管局发布了“上海市中医药防治儿童新型冠状病毒变异株感染专家共识”，以指导方舱医院和定点医院中新冠病毒感染患儿中药的使用。对于收治于亚定点医院的少数合并基础疾病的重症、危重症新冠肺炎儿童，需充分发挥全院相关专科全力合作的优势，一人一方，辨证论治，中西医协同救治，扶正祛邪、防止有基础疾病患儿发生炎症风暴等危及生命。

儿童重症新冠肺炎的诊疗涉及重症患儿管理的各个方面，诊疗策略需多学科团队介入并结合患儿的具体情况进行个体化的治疗方案制订。

参考文献（略）