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儿童腺病毒肺炎诊治五大误区，千万别踩！这篇文章帮你避坑了

2023-07-15Pediatrician-GDM来源：医学界儿科频道

2023儿科医师年会

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儿童重症腺病毒肺炎的感染特点及诊治原则——徐保平教授经验分享

在七月初举行的“中国医师协会儿科医师年会暨儿科发展论坛”儿童呼吸分会场上，来自北京儿童医院呼吸科的徐保平教授从一个病例展开，为我们讲解了儿童重症腺病毒肺炎的诊治，让我们一起来学习吧！

病例分享：发热伴咳嗽6天入院

患儿男，1岁10月

主诉：发热伴咳嗽6天

现病史：入院前6天患儿出现发热，最高39℃，每日1-2次，伴有咳嗽、咳痰，入院前4天病情加重，热峰为39-40℃，每日发热4-5次，伴有阵发性咳嗽和喘息。病初血常规示“WBC6.49×109/L,N51.3%,CRP＜8mg/L”，外院诊断“支气管炎”，予以口服“红霉素”病情无好转。

病情加重后复查血常规示“WBC5.68×109/L,N49.5%,CRP＜8mg/L”，诊断为“喘息性支气管炎”，予以静滴“阿奇霉素”病情仍无好转，为求进一步诊治就诊于北京儿童医院呼吸科，血常规示“WBC5.56×109/L,N64.9%,CRP＜8mg/L”、胸片提示“肺炎”，收治入院。

个人史、既往史、家族史无特殊。

入院查体：T38.9℃，R 37次/分，P136次/分，BP90/60mmHg。神清，精神反应可，无紫绀，呼吸急促，可见鼻扇及吸气性三凹征，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音及哮鸣音，心腹及神经系统查体未见异常。

该患儿的诊疗经过如图1和图2所示，患儿入院后病情仍呈现进行性加重，病程第10天（入院第4天）出现神经系统和消化系统的肺外并发症；

病程第14天（入院第8天）呼吸困难加重出现呼吸衰竭，予以气管插管，支气管镜灌洗可见支气管黏膜肿胀、糜烂和大量粘液栓；

病程接近3周时（入院第13天）病情才好转，病程接近4周（入院第19天）好转出院。

出院诊断：重症腺病毒肺炎、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。

图1. 入院第1-7天病情转归情况

图2. 入院第8-19天病情转归情况

图3. 影像学的转归情况

腺病毒感染的现状和病毒特点

腺病毒是儿童社区获得性肺炎（CAP）的重要病原，2014-2016年全国13家医院的住院儿童CAP多中心研究显示，病毒病原检出率为56.6%，其中腺病毒占5.7%。美国在2015年一项类似的研究显示，因肺炎住院的2222例患儿中，病毒总检出率为66.0%，腺病毒排在第四位。北京儿童医院统计2007-2012年腺病毒亚型检出率中，腺病毒7型最高，其次是3型。

腺病毒是无包膜的双链DNA病毒，其抵抗力很强，耐酸耐碱耐高温，其在4℃下存活70天、36℃下存活7天病毒的感染力无下降，室温下病毒可保持其最高的感染力。腺病毒包含A-G 7个亚型，不同亚型可引起不同部位感染，与呼吸道感染有关的是B、C、E三型，与胃肠道感染有关的是A、F、G三型，与眼部、肾脏、尿路感染有关的是D、B、E三型。

腺病毒肺炎的流行病学特点和病理改变

流行特征：腺病毒感染具有季节性，我国北方冬春季流行、南方春夏季流行，在密闭、拥挤和潮湿的环境中可引起暴发流行（如新兵军营、学校、托幼机构、医疗机构等）。

传染源：腺病毒感染者和隐性感染者。

传播途径：空气飞沫、直接接触结膜、粪口途径以及接触被感染的组织或血液。

易感人群：普遍易感，婴幼儿、老年人和免疫功能低下者易感染，有慢性呼吸系统疾病、心脏疾病者感染后重症及危重症的风险较高。

潜伏期：平均3-8天，潜伏期末至发病急性期传染性最强。

腺病毒肺炎感染后，肺部的大体标本实变区可挤出黄白色坏死物构成的管型样物，实变以外的肺组织明显气肿；可见坏死性毛细支气管炎、坏死性肺浸润，气道上皮和黏膜下纤维化，瘢痕形成导致细支气管腔向心性的狭窄和破坏，可见粘液栓、慢性炎症。

病毒肺炎的临床表现、影像学特点及诊断标准

（一）腺病毒肺炎的临床表现如下：

1、发热：初为中、低热，1-2天后呈高热（＞39℃），3-4天呈稽留热或不规则高热；

2、咳嗽为频咳或轻度阵咳，可伴有喘息、呼吸困难、紫绀；

3、肺部查体可闻及干湿啰音、哮鸣音、管状呼吸音；

4、全身感染中毒症状重，可出现嗜睡、萎靡、烦躁；

5、可出现多系统受累表现：呼吸衰竭，心脏受累如心肌损害、心肌炎、心力衰竭，消化系统如呕吐、腹泻、腹胀、麻痹性肠梗阻、中毒性肝炎，中枢神经系统如腺病毒脑炎、中毒性脑病，血液系统如嗜血细胞综合征。有研究显示，发热持续时间超过12.5天且甘油三酯水平超过3.02mmol/L的重症腺病毒肺炎更容易发生嗜血细胞综合征。

此外不同年龄段腺病毒肺炎表现不同，如图4所示。

图4. 不同年龄段腺病毒肺炎对比

（二）腺病毒肺炎的影像学改变具有“四多、三少、两一致”的特点：

“四多”：肺纹理多、大病灶多、融合病灶多、肺气肿多。

“三少”：胸腔积液少、肺大泡少、圆形病灶少。

“两一致”：X线的改变与临床症状发展一致，不同阶段病情轻重与X表现的实变范围基本一致。

（三）诊断标准：

1、特征性的临床表现；

2、常规实验室检查：大部分病例白细胞不高或者轻度升高，腺病毒引起细胞因子的释放，炎症反应强烈可引起白细胞增高，重症病例白细胞增高可达20-30×109/L。

3、特征性的影像学改变；

4、病原学诊断：包括病毒抗原测定、病毒核酸检测、双份血清病毒抗体检测、病毒分离培养。

（四）儿童重症腺病毒肺炎具有以下高危因素：

①年龄＜2岁；②有基础疾病：先天性肺气道发育畸形、先天性心脏病、原发免疫缺陷病；③中度以上贫血；④低蛋白血症；⑤CRP增高。此外，腺病毒混合感染率高，病情更严重，有研究显示，混合感染率高达59.3%，其中混合支原体45.3%、细菌40.0%。

治疗原则、预后及预防

腺病毒感染无病原特异性治疗，以对症支持治疗为主，同时治疗其并发症。

1、广谱抗病毒药物：利巴韦林、干扰素（α1b 每次2-4ug/kg，每日2次，疗程5-7天）；

2、合并细菌感染时可使用抗菌药物；

3、合理使用糖皮质激素；

4、丙种球蛋白治疗：400mg/ (kg·d)×3-5天或1g/(kg·d)×2d

5、支气管灌洗：支气管镜下可见灰白色粘液阻塞支气管开口，黏膜水肿、充血、糜烂剥脱，粘液增多、粘液栓，甚至发生塑型性支气管炎。

对于轻症病例，一般7-11天体温下降，肺部阴影需要2-6周才能完全吸收；而重症感染病例5-6天以后出现病情加重，喘憋、精神反应差、肺部病变加重，出现呼吸衰竭、心力衰竭，腺病毒肺炎极期（病程10天左右）易发生死亡。

腺病毒肺炎后遗症多，可出现闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、支气管扩张、肺不张、间质纤维化等。

腺病毒的传染性强，尤其需要避免院内的交叉感染，因此有条件的医院可以对病人进行隔离，医护人员注意手消毒，出院后对病室及床单位进行消毒。

最后，徐保平教授还提到目前腺病毒肺炎的诊治的五大误区：

1、轻症腺病毒肺炎患儿在门诊早期诊出率不高，对疾病的认识不足；

2、对重症腺病毒肺炎的肺外并发症认识不足；

3、抗菌药物使用不当：重症患儿盲目使用抗生素，使用强度过强；

4、丙种球蛋白使用不当：所有腺病毒肺炎都使用丙球；

5、激素使用不当：所有腺病毒肺炎都使用激素，剂量过大、时间过长。

仅供医学人士参考