慢性心力衰竭（上）

一、概念

心脏结构或功能改变 → 心室收缩或射血能力受损 → 呼吸困难＋乏力＋液体潴留。

二、分类

1、按发病急缓：急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

2、按发病部位：左心衰、右心衰和全心衰。

3、按生理功能：收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。

三、病因

（一）基础病因

1、原发性心肌损害

（1）、缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血或心肌梗死；

（2）、心肌炎和心肌病；

（3）、心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病最常见；

（4）、其他：继发于甲亢或甲减的心肌病，心肌淀粉样变性。

1、心脏负荷过重

（1）、压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 。

（2）、容量负荷（前负荷）过重：

①、瓣膜关闭不全引起的血液反流；

②、先心病如室间隔缺损、动脉导管未闭引起的血液分流；

③、全身循环血容量增多的疾病如慢性贫血、甲亢、围生期心肌病。

（二）诱因

1.感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

2.心律失常：房颤是诱发心力衰竭的重要因素。

3.生理或心理压力过大：过度劳累、剧烈运动、情绪激动、精神过于紧张。

4.妊娠和分娩

5.血容量增加：钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多。

6.其他：治疗不当（不恰当停用利尿药物）、风心病出现风湿活动。

四、病理生理

（一）代偿机制

1、Frank-Starling relationship 机制：增加心脏前负荷使回心血量增多，左心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及心脏做功量。但同时也导致心室舒张末压力增高，心房压、静脉压随之升高。

（1）、当左心室舒张压末压>18mmHg时，出现肺充血的症状和体征。

（2）、当心脏指数<2.2L/（min·m2）时，出现低心排血量的症状和体征。

2、神经体液的代偿机制

（1）、交感神经兴奋性增强 ：

①、心力衰竭病人血中去甲上腺素水平升高，作用于心肌肾上腺素能受体，增强心肌收缩力并提高心率，以增加心排血量。但同时外周血管收缩，心脏后负荷增加，心率加快，使心肌耗氧量增加。

②去甲肾上腺素对心肌鱼接海性用可促燮肌细胞凋亡，参与心脏重塑过程。

③交感神经兴奋还可使心肌应激性增强而有促心律失常用。

（2）、 肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统（RAAS）激活 ：心排血量降低，肾血流量随之减少， RAAS 被激活。

①使心肌收缩力增强，周围血管收缩以维持血压，调节血液再分配，保证心、脑等重要脏器的血供。

②继发性醛固分泌增加，使水、钠潴留，以增加有效循环血量及回心血量，对心力衰竭起到代偿作用。

③、同时 RAAS 激活促进心脏和血管重塑，加重心肌损伤和心功能恶化。

3、心肌肥厚：当心脏后负荷增高时，常以心肌肥厚作为主要的代偿机制。

（二）、心室重塑

1、原发性心肌损害和心脏负荷过重；

2、心室扩大或心肌肥厚；

3、心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化（基本病理机制）；

4、心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍（失代偿的重要原因）；

5、心肌细胞坏死、纤维化；

6、心肌整体收缩力下降心室顺应性下降。

（三）、舒张功能障碍

1、能量供应不足时钙离子回摄入肌浆网及泵出胞外的耗能过程受损，导致主动舒张功能障碍。如冠心病明显缺血时，在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍。

2、心室肌顺应性减退及充盈障碍，主要见于心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病，心室充盈压明显增高，当左心室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全，此时心肌的收缩功能尚可保持，心脏射血分数正常，故又称左心室射血分数正常的心力衰竭

（四）、体液因子的改变

1、利钠肽类:

（1）、心钠肽（ANP）：由心房分泌，其生理作用是扩张血管和利尿排钠，对抗水钠潴留。

（2）、脑钠肽（BNP）：由心室细胞分泌，与ANP功能相似，但作用很弱。

2、精氨酸加压素：由垂体分泌，具有抗利尿和促周围血管收缩作用。

3、内皮素：由血管内皮细胞释放的强效血管收缩肽。

4、细胞因子：转化生长因子-β，炎性细胞因子，肿瘤坏死因子-α。

五、临床表现

（一）、左心衰（肺循环淤血＋心排血量降低）

1、、症状：

（1）、呼吸困难：最重要症状，劳力性呼吸困难＋夜间阵发性呼吸困难＋端坐呼吸。

（2）、咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，以白色浆液性泡沫状痰为特点。

（3）、疲倦、乏力、头晕、心悸：心排血量降低，器官组织血液灌注不足及代偿性心率加快。

（4）、少尿及肾功能损害。

2、体征：

（1）、肺部湿啰音。

（2）、心脏体征：心脏扩大及相对性二尖瓣关闭不全的杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

（二）、右心衰（体循环淤血）

1、症状：

（1）、消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、恶心、纳差、呕吐等，最常见。

（2）、呼吸困难。

2、体征：

（1）、水肿：特征为对称性、下垂性、凹陷性水肿。

（2）、颈静脉征：颈静脉充盈、怒张是右心衰主要体征，肝-颈静脉回流征阳性更具特征。

（3）、肝脏体征：肝肿大，伴压痛。

（4）、心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

（三）、全心衰

1、右心衰继发于左心衰而无成全心衰竭，右心衰时右心排血量减少，因此呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。

2、扩张型心肌病等表现为左、右心室衰竭者，左心衰的表现以心排血量减少的相关症状体征为主，肺淤血症状往往不严重。

（四）、心脏功能评级

巧记：一无二轻三明显，四级不动也困难。

1、NHYA心功能分级：

心功能分级	依据及特点
Ⅰ级	病人患有心脏病，但日常活动不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ级	体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。
Ⅲ级	体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。
Ⅳ级	任何体力活动均会引起不适。休息时亦有心衰的症状，稍有体力活动后症状即刻加重。如无须静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa级，不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级。

2、心力衰竭分期

心衰分期	依据及特点
A 期（前心衰阶段）	无心脏结构或功能异常，也无心衰症状体征，但有发生心袋的高危因素如高血压、冠心病、代谢综合征等。
B 期（前临床心衰阶段）	已发展成结构性心旺病，如左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病，但从无心衰症状体征。
C 期（临床心衰阶殷）	已有结构性心胜病，且目前或既往有心衰症状体征。
D 期（难治性终末期心衰阶段）	有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，因心衰反复住院，需要特殊干预。

3、6分钟步行试验：

（1）、要求病人在平直的走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离。

（2）、结果：①、 ＜150m 重度心衰；②、150～425m 中度心衰；③、426～550m 轻度心衰。