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第四篇心血管系统 心力衰竭的基本病因 基本病因 | 常见疾病 | 缺血性心肌损害 | 冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见原因之一 | 压力负荷（后负荷）增加 | 高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、有心室收缩期射血阻力增加的疾病 | 容量负荷（前负荷）增加 | 心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、有心或动静脉分流性先天性心血管病，如间隔缺损、动脉导管未闭等；慢性贫血、甲状腺功能亢进症等 |
心力衰竭的诱因 诱因 | 具体内容 | 感染 | 呼吸道感染是最常见，最重要的诱因 | 心律失常 | 房颤（最重要因素） | 血容量增加 | 输液过多过快，钠盐摄人过多 | 劳累或情绪激动 | 妊娠、分娩、暴怒 | 治疗不当 | 不恰当停用洋地黄、降压药 | 原有心脏病 | 冠心病发生心梗、风湿性瓣膜病出现风湿活动、合并甲亢、贫血 |
特别提示： 病因：心肌损害负荷重： 诱因：感染紊乱心失常，过劳剧变重负担，贫血甲亢肺栓塞，治疗不当心不安。 心力衰竭的代偿机制 代偿机制 | 特点 | Frank-Starling机制 | 增加前负荷使回心血量增多，心室舒张末期容积增大，从而增加心排量，提高心脏做功量 | 心肌肥厚(心肌重塑) | 心脏后负荷增加，心肌细胞数量不增加，而以心肌纤维增多为主，使心肌顺应性降低，舒张功能降低 | 神经体液调节 | 交感神经系统、肾素一血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活及各种体液因子的改变．如心力衰竭患者血中去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮、心钠肽、脑钠肽、缓激肽等分泌增多 |
特别提示： 增负荷，肥心肌，交感肾素紧张系。 心衰时以下体液因子分泌均增加
| 分泌部位 | 功能 | 心钠肽(ANP)和脑钠肽(BNP) | ANP多由心房肌分泌，BNP由心室肌分泌 | ①扩张血管；②增加排钠，对抗肾上腺素、肾素一血管紧张素的水钠潴留；③ANP、BNP的水平与心衰严重程度正相关。是判定心衰进程和预后的指标 | 精氨酸加压素 | 垂体 | 抗利尿；收缩周围血管；维持血浆渗透压 | 内皮素 | 血管内皮 | 强烈的收缩血管作用，参与心脏重塑 |
心衰的分级（NYHA分级） l级 | 患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动时不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 | Ⅱ级 | 心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 | Ⅲ级 | 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状 | Ⅳ级 | 心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重 |
特别提示： I级：功能虽不全，活动不受限。 Ⅱ级：休息无症状，活动可出现。 Ⅲ级：活动很受限，小动即出现。 Ⅳ级：休息也心衰，活动更加重。 慢性左心衰和慢性右心衰的鉴别
| 慢性左心衰 | 慢性右心衰 | 临床表现概述 | 以肺淤血及心排血量降低表现为主 | 以体静脉淤血的表现为主 | 症状 | 1．程度不同的呼吸困难：①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状；②端坐呼吸：患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难；③夜间阵发性呼吸困难：称为“心源性哮喘”。④急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式。 2．咳嗽、咳痰、咯血：白色浆液性泡沫状痰为其特点。 3．乏力、疲倦、头晕、心慌。 4．少尿及肾功能损害 | 1．消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状 2．劳力性呼吸困难 | 体征 | 1．肺部湿性罗音。 2．心脏体征：心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律 | 1．水肿：首先出现于身体最低垂的部位，对称性可压陷性 2．颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。 3．肝脏肿大 4．心脏体征：右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音 |
特别提示： 左心衰，肺淤血，气短尿少夜端坐，咳嗽咳痰白泡沫，肺部湿哆心脏扩。 右心衰：静脉淤血主表现，三水两大其他伴。消化症状最常见，劳力呼吸困难显。低住水肿颈怒张，肝颈反流特征状。肝大淤血伴压痛，晚期腹水黄疸症，右室扩大有杂声，超声心动看得清。解释：三水两大，指水肿、胸水、腹水；肝肿大压痛，右室扩大。 心力衰竭常考的体征及检查 体征及检查 | 考点 | 心脏扩大的程度及动态改变 | 可反映心脏功能状态 | 肺淤血的有无及程度 | 可直接反映心脏功能状态 | 超声多普勒 | 是临床上最实用的判断舒张功能的方法 | E/A比值 | 反映心室主动舒张功能。心动周期舒张早期心功能充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰．E/A为两者比值；舒张功能不全时，E峰下降．A峰增高 |
心力衰竭治疗中利尿剂的应用 分类 | 代表药物 | 作用机制 | 副作用 | 噻嗪类利尿剂 | 氧氯噻嗪（双氢克尿噻） | 作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收；噻嗪类为中效利尿剂，轻度心力衰竭可首选此药 | 高尿酸血症 | 袢利尿刺 | 呋塞米（速尿） | 作用于Henle袢的升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂 | 低血钾，必须注意补钾 | 保钾利尿剂 | ①螺内酯（安体舒通）②氨苯蝶啶 ③阿米洛利 | ①螺内酯：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加；②氨苯蝶啶、阿米洛利：直接作用于肾远曲小管，排钠保钾 | 可产生高钾血症 |
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