【名医堂】从痰火扰神证论治顽固性失眠

案例一

杨某，女，55岁，经营超市多年，由于经营不善导致资金不能周转，加之平素操劳过度，而心烦意乱，近10多年来经常失眠，并伴有头昏脑胀，急躁易怒，燥热汗出，咽干口苦，腹胀嗳气，食少纳差，颈背部酸沉不适，大便秘结等。当地医院按焦虑症给予富马酸喹硫平、氟伏沙明、米氮平等治疗，但症状仍不能控制，自行加药至每种药每晚2片，依然不能入睡，万分痛苦，为此慕名来到笔者所在医院诊治。诊时见患者慢性病容，神情憔悴，腹部肥胖较为明显，眼周发黑，舌质红，苔黄厚腻，舌体胖大，脉滑数。

诊断：不寐病，属痰火扰神证。

按语：患者因长期受精神刺激，加之平素劳累过度，耗气伤津，引起脏腑功能失调，脾胃损伤，湿浊内生，蕴结化热，痰热相合，扰乱心神，而致夜睡不安，结合舌脉之象，辨证为痰火扰神证，并有一定的肝郁之象。笔者以清热化痰、镇肝安神为治则，施以黄连温胆汤化裁。方中姜半夏味辛、性温，善于清化脏腑湿痰，配合陈皮理气健脾，增强燥湿化痰之功效；黄连大苦大寒，善清中焦湿热，与姜半夏合用，可增强燥湿之力；竹茹可清心化痰，兼有除烦之功效；肝气不舒，横逆犯胃，致腹胀嗳气，食少纳差，给予麸炒枳实行气化痰以消痞，与竹茹相配可清利肝胆，和胃降逆；远志祛痰开窍，与茯苓相配，可交通心肾，安神益智，使心阳下交于肾，肾阴上乘于心，水火相济，则寐安脑健，神清志明。对顽固性失眠者，久病耗伤气血阴阳，而致心神不安则加用牡蛎重镇收涩安神；加用桂枝甘温入心经，可引领诸药从心经而入；珍珠母平肝潜阳，安神定惊，可安神魂；首乌藤归心肝经，可养血安神，阴血补而神藏，心和而神安；情绪失调，肝气不舒，加用合欢皮解郁安神，有安五脏，和心志，令人欢乐无忧之功效；炙甘草调和诸药。诸药合用，旨在清热化痰，镇肝安神。并嘱患者逐渐减少其余药物的用量。

案例二

杨某，男，54岁，从事销售啤酒工作多年，平素吸烟、饮酒，应酬较多，生活作息不规律，多年来经常失眠多梦，每晚需要服用安眠药方可入睡，但每晚睡眠时间仍不足3小时。为了能有良好的睡眠，患者已辞掉工作，但晚上躺下后依然没有睡意，痛苦异常，伴心烦意乱，身困乏力，急躁易怒，口苦口臭，畏热出汗等症状，曾在某医院间断进行诊疗，服用米氮平、阿普唑仑等，近来症状有加重趋势，故来就诊。查体见慢性病容，精神萎靡，形体超重，舌质暗，苔黄腻，脉弦滑。

诊断：不寐病，属痰火扰神证。

治宜：健脾化痰，清热安神之法。方用黄连温胆汤加减。

按语：患者为中年男性，平素嗜食肥甘厚味，加之吸烟、饮酒等，日久损伤脾胃，脾为生痰之源，脾虚失运，痰浊内生，加之烟酒等辛燥之品，使痰从热而化，而生痰热，痰热动风，扰动心神，心神不宁，发为不寐。

因患者痰湿较重，笔者在黄连温胆汤的基础上加用杏仁，白蔻仁，薏苡仁。杏仁开宣肺气，使湿邪从上焦而宣；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，使湿邪从中焦而化；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿邪从下焦而去，三仁合用，三焦畅通，则湿邪有路可去。方中黄连、半夏合用可清热化痰；陈皮、白术健脾化湿，以杜绝生痰之源；茯苓性甘平，入心脾肾经，药性平和，可健脾宁心，祛邪又不伤正；竹茹甘寒，归心胃经，可清化热痰除烦；炙甘草调和诸药；入睡困难，没有睡意，加用珍珠母平肝潜阳，镇肝安神。诸药合用，既可清热安神，又使痰湿有路可去；既可消除已生之痰，又可杜绝生痰之源。对于失眠患者，笔者非常注重心理疏导，患者正值壮年，不能无事可做，过度关注睡眠反而会导致失眠加重，嘱咐患者应给自己适当安排任务，做一些力所能及的事情，同时调畅情志，忌油腻及辛辣食物，戒烟酒，减轻体重。

案例三

患者陈某，男，57岁，既往有慢性胆囊炎病史多年，平素有吸烟、饮酒嗜好，近3年来经常出现失眠多梦现象，以入睡困难为主，伴头身困重，心烦意乱，食欲不佳，嗳气泛酸，大便黏腻，舌质红，苔黄厚腻，舌体胖大，舌边有齿痕，脉滑数。患者辗转于各家医院，在消化科、神经科等进行诊疗，病情仍呈加重趋势，为寻求治疗到笔者所在处诊治。笔者认为该患者为痰火扰神型不寐，以清热化痰，镇静安神为治则，方用黄连温胆汤加茯苓、焦山楂、生薏苡仁、神曲、珍珠母、牡蛎、白术。

按语：患者为中老年男性，以失眠多梦，舌质红，苔黄厚腻，舌体胖大为主要症状，诊断为不寐病。患者既往有慢性胆囊炎病史多年，加之平素吸烟、饮酒较多，日久损伤脾胃，酿生痰浊，蕴结日久，化生痰热，痰热上扰心神，而致不寐。湿热阻滞中焦，清阳不升，浊阴不降，则头重昏沉，胸胁胀满，腑气不通，大便黏腻。胃肠为人体的第二大脑，睡眠不足，则胃肠功能紊乱，从而出现一系列消化道症状。方选黄连温胆汤，以清热化痰，使邪热去而不留。方中黄连入心经，能化心经之湿热；竹茹开胃土之郁，安神定志；半夏燥湿化痰，降逆和胃；枳壳行气化痰，使痰随气下；陈皮理气燥湿；茯苓健脾渗湿，安神定志；加用苍术燥湿健脾，以增强白术健脾渗湿之功效；湿邪致病，缠绵难愈，重用茯苓，生薏苡仁以加强健脾去湿之功效，杜绝生痰之源。牡蛎、珍珠母重镇安神；久病耗伤气血，给予首乌藤养血安神；因脾胃功能较差，给予山楂、神曲等健运脾胃。笔者认为，在治疗痰火扰神证之失眠时，应重视强健脾胃。（作者为全国名老中医）

统筹：刘旸

责编：张驰

媒体来源：医药卫生报