肝硬化腹水辨治六法

     肝硬化腹水属中医“臌胀”范畴，乃肝脾肾三脏功能失调，阴阳气血亏损，导致气滞血瘀、水湿内聚停留为患，其病在水，其源在血。至于阴虚、阳虚、气滞、湿热等，则是因体质不同而出现的阶段性反映。而血瘀阻络水泛则是肝硬化腹水发病过程中的重要病机。辨证治疗对改善肝脏功能、纠正肝脏微循环障碍、杜绝腹水再生等有较好作用，笔者归纳为六法。

    疏肝理气

    肝主疏泄，气机以疏泄条达为顺。肝被邪伤，无论为何种因素，首先使肝气不得疏泄，郁郁不畅，气郁日久，由气及血，致脉络瘀阻，渐成肝硬化。常见胁胀牵痛，小腹作胀延及上腹，腹水量少或腹部膨隆，腹皮绷紧，叩之如鼓，腹胀难忍，或呕恶少食，或巩膜及全身黄染，或尿少色黄，大便或溏或不爽，舌白腻或黄腻，脉弦。方选四逆散、柴胡疏肝散化裁：柴胡、枳壳、香附、佛手、大腹皮、白芍、陈皮、川芎、红花、泽泻、车前子、白术、云苓。此法久用、重用或运用不当，有化燥伤阴之虞，或疏泄太过，耗伤正气。应中病即止或配健脾养肝法。

     清热利湿

    饮食劳倦，损伤脾胃，运化失职，湿从内生，或感外湿，日久郁而生热。湿热久稽，三焦阻塞，清阳不升，浊阴不降，肝胆疏泄失常。证见面色少华，神疲少食，肝脾肿大或肝缩小，中度腹水，腹壁柔软，无压痛及叩痛，或下肢凹陷性水肿，恶心呕吐，胸脘痞闷，大便干结或粘滞不爽，小便黄少。舌苔黄腻，脉滑或濡。方选黄芩滑石汤、猪苓汤化裁：黄芩、滑石、猪苓、大腹皮、云苓、泽泻、茵陈、虎杖、丹参、郁金、大黄、土茯苓、槟榔、枳壳、柴胡。药物剂量随湿、热、毒的轻重或增或减。浊邪一清，不宜漫投告寒，否则，苦寒既劫夺肝肾之阴，寒凉又耗伤脾肾之阳，重夺其虚；而通利二便是清解湿热的主要途径不可轻视。

     活血祛瘀

    气机郁久，日久入络，或气虚血行无力，均能导致血脉瘀塞，即“久病在络，气血皆窒”(《临证指南医案·胁痛》)，也是肝硬化腹水病机之根本所在。证见腹水日久不消，胀满呕恶，饮食少进，腹壁静脉曲张，面色黧黑，有蜘蛛痣，肌肤甲错，肝脾肿大，胁痛如锥刺或抽掣样痛，痛处固定不移，齿鼻衄血，巩膜常有血络浮现，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩。常选膈下逐瘀汤化裁：当归、桃仁、红花、丹皮、赤芍、乌药、枳壳、郁金、五灵脂、穿山甲、冬瓜皮、赤小豆、猪苓、茯苓、牵牛粉(冲)、生地榆。其中破血药不宜用量过大、用之太久；肝硬化患者脾肾已虚，固摄不力，或阴虚火旺，迫血妄行，故应慎用破瘀之品，以免动血。

     养阴柔肝

    肝以藏血为本，以气为用，体阴用阳。肝脏必须依赖阴血的滋养才能发挥其正常生理功能，肝为刚脏，非柔润而不和。昔有“养阴柔肝，乃补肝正法。”肝气郁结，血行不利，津液不布，木失濡润；脾失健运，后天失养；病邪久羁，化火伤及阴血，皆能导致肝阴损伤，则肝用不能正常发挥。证见中度腹水，腹壁青筋显露，腹大如鼓，胁痛绵绵，口干咽燥，虚烦失眠，两目干涩，四肢麻木，或盗汗耳鸣，肤发不泽，爪甲无华，舌红苔少或剥苔，脉弦细。选用一贯煎、猪苓汤化裁：枸杞子、生地、麦冬、鳖甲、黄精、女贞子、山萸肉、当归、川楝子、泽泻、沙参、川芎、赤小豆、首乌、白蒺藜、木瓜、郁金、大腹皮、香附、白芍。用药首选甘平，次用甘酸，少用、慎用滋腻难化之品，以防恋邪；肝肾乙癸同源，滋肾即能保肝。

    强肝健脾

    适用于肝血脾气两虚者，肝随脾升，胆赖胃降，肝木疏土，脾土营木。若肝血不足，脉道滞涩；脾失健运，不能化生营血，肝失涵养。证见纳呆食少，腹水中等，脘痞呕恶，胁痛隐隐或胀痛攻窜，腹壁静脉曲张，倦怠乏力，少气懒言，腹泻便溏，或自汗心悸，舌淡红，脉细弱。妇女月经后期，或经期延长，色淡量少。方选十全大补汤加减：党参、黄芪、茯苓、熟地、黄精、白术、川芎、当归、白芍、蛇舌草、猪苓、泽泻、枳实、木香、牵牛粉(冲服)、大腹皮。

     温脾肾阳

    病久耗伤阳气，脾阳久虚不能充养肾阳，终则脾肾阳气俱伤，阳虚无以运化水湿，水邪内聚而小便不利、水胀成臌。证见腹水腹胀，或大如蛙腹，青筋怒张，纳差神疲，尿少便溏，或畏寒怯冷，面浮色晦，腰酸腿软，面色萎黄，舌淡苔薄白，脉沉细无力。方选右归丸、八珍汤化裁：枸杞子、杜仲、鹿角胶、肉桂、菟丝子、熟地、党参、云苓、白术、黄芪、制附子、车前子、大腹皮、川芎、泽泻。( 海南省三亚市中医院 吴沛田)